Unter einer chronischer Pankreatitis versteht man eine chronisch andauernde Entzündung der Bauchspeicheldrüse, die durch eine fortschreitende (progrediente) Schädigung der Bauchspeicheldrüse zu einem langsamen, aber kontinuierlichen Funktionsverlust der Drüse führt. Dadurch kommt es einerseits zu einem Verlust der wichtigen Verdauungsenzyme mit Entstehung chronischer, überreichender Durchfällen und einem chronischen Gewichtsverlust durch die entstehende Mangelernährung. Genauso gravierend ist der Verlust der Langerhans-Inseln mit entsprechenden Störungen des Zuckerstoffwechsels und einem Ansteigen des Blutzuckers.
In westlichen Ländern ist der chronische Alkoholkonsum die häufigste Ursache einer chronischen Pankreatitis und für rund 80 Prozent aller Erkrankungen verantwortlich. In zirka 15 Prozent der Fälle wird es nicht gelingen, eine Ursache aufzudecken. Darüber hinaus existieren zahlreiche seltene Ursachen für die chronische Pankreatitis: Gendefekte, eine Fehlanlage der Bauchspeicheldrüsengänge (Pancreas divisum), Medikamente, Stoffwechselstörungen wie z. B. der Hyperparathyreoidismus oder Autoimmunerkrankungen.
Symptome
Ein Charakteristikum der chronischen Pankreatitis sind die im Laufe der Krankheit fast immer auftretenden Oberbauchschmerzen, welche oft gürtelförmig in den Rücken ausstrahlen und deren Ursache bis heute nicht genau geklärt ist. Da diese Schmerzen zum Teil kaum auf Schmerzmittel ansprechen, wird die Lebensqualität der betroffenen Patientinnen und Patienten zusätzlich zum Funktionsverlust des Pankreas massiv eingeschränkt.
Die Erkrankung zeigt nicht immer das Vollbild der Symptome und wird in einzelnen Fällen erst durch Komplikationen oder fortgeschrittene Krankheitsfolgen bemerkt.
Diagnose
Die Diagnose wird gestellt durch eine sorgfältige Erhebung der Krankheitsgeschichte inklusive Fragen zum Alkoholkonsum und einer genauen körperlichen Untersuchung. Erhärtet sich der Verdacht auf eine chronische Pankreatitis, erfolgt meist eine Computertomografie (CT), die Aufschluss über chronische Entzündungszeichen (Formveränderungen, Kalkablagerungen und Gangerweiterungen) gibt. Je nach Fragestellung werden zusätzlich eine MRI-Untersuchung durchgeführt oder heute selten eine endoskopisch retrograde Cholangio-Pankreatikografie (ERCP).
Neben der morphologischen Untersuchung ist eine Messung der Pankreas- und Entzündungswerte im Blut wichtig. Ebenfalls wird das Ausmass des Funktionsausfalls sowohl in Bezug auf die Verdauungsleistung (exokrine Funktion) als auch in Bezug auf die Blutzuckerregulation untersucht. Dazu stehen heute Tests zur Verfügung, welche in der Lage sind, die Enzymaktivität im Stuhl zu messen als auch die Blutzuckerregulation und die Reserven der Insulinproduktion (Glukosetoleranztest, HbA1c Bestimmung, C-Peptidmessung) genauer zu analysieren.
Behandlung
Die Therapie umfasst einerseits die Beseitigung der Ursache, die Verminderung der Krankheitssymptome und den Ausgleich (Substitution) des exo- und endokrinen Funktionsausfalls. Wenn immer möglich sollte auf weiteren Alkoholkonsum verzichtet und das Rauchen eingestellt werden, da auch Nikotin als Risikofaktor für eine Pankreatitis gilt.
Für Patientinnen und Patienten steht meist der teils kaum erträgliche Oberbauchschmerz sowie der fortschreitende Gewichtsverlust im Vordergrund. Zur Behandlung werden zwei Ansätze empfohlen:
• Eine medikamentöse Behandlung mit einer Kombination verschiedener Schmerzmittel (z. B. Panadol oder Novalgin) mit Opiaten.
• Die Einnahme von mehreren kleineren, aber kohlenhydratreichen Mahlzeiten, idealerweise zusätzlich mit erhöhtem Anteil an mittelkettigen Fettsäuren (MCT-Fette).
Der exokrine Funktionsverlust kann durch eine Enzymsubstitution aufgefangen werden. Zusätzlich sollte ein Polyvitaminpräparat eingenommen werden. Zur Behandlung des endokrinen Funktionsverlusts muss eventuell Insulin zur Normalisierung des Blutzuckers verabreicht werden.
Bestehen Verengungen oder Blockaden des Pankreasausführungsgangs, z. B. durch Steine, können diese Verengungen heute mittels endoskopischer Verfahren mit einem Ballon wieder erweitert werden. Steine werden entweder endoskopisch entfernt oder teilweise zertrümmert. Zusätzlich kann der Pankreasgang mit einer Kunststoff-Endoprothese geschient werden. Ebenfalls können Pseudozysten in geeigneten Fällen endoskopisch drainiert werden. Durch die Möglichkeiten der Endoskopie wird die Indikation zur Operation strenger gestellt.
Kann ein Hindernis im Pankreasgang nicht endoskopisch aus dem Weg geräumt werden, ist eine Drainageoperation angezeigt. Dabei wird der Gang des Pankreas mit einer Dünndarmschlinge verbunden, um die Verengung funktionell zu entlasten.
FĂĽhrt die chronische Pankreatitis zu einer Einengung der MĂĽndung des Hautgallengangs, so kann auf operativem Weg eine Verbindung des Gallengangs in den DĂĽnndarm hergestellt werden, um die Einengung zu umgehen.
Auch eine grosse Pseudozyste kann auf diese Weise drainiert werden, insbesondere dann, wenn eine endoskopische Therapie nicht zum Erfolg fĂĽhrte. Eine Teilresektion des Pankreas wird nur durchgefĂĽhrt, wenn verschiedene Komplikationen oder chronische Schmerzen vorliegen.
Bei einer Vergrösserung des Pankreaskopfs durch die chronische Entzündung mit Einengung der Gallenwege oder des Pankreasgangs und nicht beherrschbaren Schmerzzuständen, ist die Entfernung des Pankreaskopfs unter Erhalt des Duodenums als ideale Indikation anzusehen.
DemgegenĂĽber ist bei der chronischen Pankreatitis nur sehr selten die Entfernung des hinteren Teils des Pankreas als Indikation anzusehen.
Ebenfalls sollte, wenn immer möglich, das Pankreas nicht vollständig entfernt werden, da die funktionellen Ausfälle die Lebensqualität der Patientinnen und Patienten massiv einschränken und die Gefahr schwerer, z.T. tödlicher Unterzuckerungen besteht. Während insbesondere die Drainage einer Pseudozyste in Schlüsselloch-Technik (laparoskopisch) durchgeführt werden kann, ist die Pankreaskopfoperation noch immer eine Domäne der offenen Chirurgie über einen Bauchschnitt. Insbesondere nach einer Teilentfernung des Pankreas müssen zirka alle drei Monate Kontrollen der Verdauung und des Blutzuckers vorgenommen werden, um eine Anpassung der Enzymsubstitution vornehmen oder den Insulinbedarf einstellen zu können.