Viszeralchirurgie

Die Viszeralchirugie befasst sich mit den operativen Behandlungen der inneren Organe des Bauchraums.

Dickdarm- und Übergewichtsoperationen gehören zu den häufigsten viszeralchirurgischen Eingriffen. In den meisten Fällen wird in minimalinvasiver Technik, mit der Schlüsselloch-Chirurgie, operiert. Der Eingriff durch kleinste Öffnungen ermöglicht ein sehr schonendes Operieren und bietet vielfältige Vorteile. Durch die Fortschritte der Chirurgie und der Medizin allgemein sind heute auch komplexe Eingriffe an grossen inneren Organen wie z. B. Leber, Speiseröhre, Bauchspeicheldrüse usw. möglich geworden. Da Operationen der hoch spezialisierten Medizin (HMS-Operationen) ein sehr erfahrenes Behandlungsteam erfordern, werden sie in speziellen Zentren ausgeführt. Alle Ärzte von Espace Chirurgie sind deshalb im Rahmen des Netzwerkes der Hirslanden-Gruppe auch an der Klinik Beausite in Bern tätig. Die Klinik verfügt über sämtliche Einrichtungen, um hochkomplexe Eingriffe durchführen zu können. Operationen erfolgen in enger Zusammenarbeit mit den jeweiligen Spezialisten der Klinik Beausite. Ambulante Nachbehandlungen sind in Zusammenarbeit mit Ihrem Hausarzt oder Ihrer Hausärztin wieder an unseren Standorten in Bern und Biel möglich.

Operationstechnik

Die laparoskopische Chirurgie wird umgangssprachlich auch als Schlüsselloch-Chirurgie bezeichnet. Operiert wird durch fünf Millimeter bis zwei Zentimeter grosse Zugänge in Form von Kunststoff- oder Metallhülsen (sogenannte Trokare), welche durch die Bauchwand geführt werden. Die Vorteile der laparoskopischen Chirurgie:

  • Deutliche Verminderung postoperativer Schmerzen
  • Raschere Erholung des Patienten
  • Verkürzte Aufenthaltsdauer im Spital
  • Deutlich raschere Belastungsaufnahme
  • Schnellere Rückkehr zum Arbeitsplatz oder zur normalen Tagesaktivität
  • Raschere Wiederaufnahme von Fitness und Sport

Die Entscheidung, ob eine Operation laparoskopisch oder offen über einen Bauchschnitt erfolgen soll, ist von mehreren Faktoren abhängig:

  • Art der Erkrankung (Tumor, Verletzung, gutartige Veränderung, chronische Entzündung)
  • Lage des Beschwerdenherds
  • Allgemeinzustand der Patientin bzw. des Patienten
  • Früher durchgeführte Eingriffe im Bauchraum

Erst im gemeinsamen Gespräch mit dem behandelnden Chirurgen können alle Faktoren in Betracht gezogen und zusammen mit den Patientinnen und Patienten die optimale Eingriffsform festgelegt werden.

Dickdarmkrebs (Colonkarzinom)

Der Dickdarmkrebs gehört zu den häufigsten bösartigen Tumoren des erwachsenen Menschen. Meistens entwickelt sich das Karzinom über Jahre hinweg aus einem anfänglich gutartigen Polypen, welcher mit der Zeit entartet. Männer und Frauen erkranken in etwa gleich oft. Das Colonkarzinom wird mit zunehmendem Alter häufiger; Menschen unter 40 Jahren sind hingegen nur sehr selten betroffen.

Symptome

Zu den häufigsten Symptomen von Dickdarmkrebs gehören Blutungen, Schleimabgänge und neu auftretender, unregelmässiger Stuhlgang. Jede dauerhafte Veränderung des Stuhlgangs (Form, Häufigkeit, Blutauflagerungen) sollte daher unbedingt abgeklärt werden.

Diagnose

Die Diagnosestellung erfolgt durch eine Darmspiegelung (Koloskopie) und eine Probenentnahme (Biopsie). Gerade beim Darm wir regelmässige Vorsorgeuntersuchungen, damit Vorstufen von Dickdarmkrebs frühzeitig entdeckt werden können. Darüber hinaus werden spezielle Bluttests und eine Sonographie bzw. Computertomographie des Bauches benötigt, um mögliche Ableger (Metastasen) des Haupttumors nachweisen zu können.

Behandlungen

Die Therapie des Colonkarzinoms erfordert immer eine vollständige Entfernung der Geschwulst. In einem sehr frühen Stadium kann dies durch eine rein lokale Abtragung erfolgen. Bei grösseren Tumoren ist eine Teilentfernung des Darms notwendig. Zusätzlich müssen dann auch sämtliche Lymphbahnen des betroffenen Darmabschnitts entfernt werden. Je nach Tumorstadium und Laborergebnis (Histologie) muss nach der Operation eventuell eine Chemotherapie diskutiert werden. Das Vorgehen wird dabei für jede Patientin und jeden Patienten in einem Expertengremium (Tumorboard) festgelegt.

Mastdarm- oder Enddarmkrebs (Rektumkarzinom)

Bösartige Tumoren des Enddarms bezeichnet man als Mastdarmkrebs oder Rektumkarzinom. Der Enddarm ist zusammen mit dem Schliessmuskel und dem Beckenboden für das kontrollierte Entleeren des Darms verantwortlich. Das Rektumkarzinom ist häufig und macht etwa einen Drittel aller bösartigen Dickdarm-Tumoren aus.

Symptome

Die häufigsten Symptome sind Blutauflagerungen am Stuhlgang oder auf dem Toilettenpapier sowie Veränderungen der Stuhlgewohnheiten (Häufigkeit und Form des Stuhlgangs).

Diagnose

Zur Diagnostik gehört eine systematische Abklärung, damit für jede Patientin und jeden Patienten ein individueller Behandlungspfad erarbeitet werden kann. Anhand von Darmspiegelung, Biopsie, Ultraschall und sogenannter MRT-Untersuchung (Kernspintomographie) kann das Tumorstadium relativ genau eingegrenzt werden. Wir bezeichnen diese Voruntersuchungen als «Staging».

Anschliessend wird durch Gespräche im Expertengremium (Tumorboard) ein Behandlungsvorschlag erarbeitet.

Behandlungen

Die Behandlung des Rektumkarzinoms ist sehr anspruchsvoll und sollte immer in Zusammenarbeit mit den entsprechenden Spezialisten (Chirurgen, Gastroenterologen, Onkologen Radio-Onkologen) erfolgen. Es ist uns ein grosses Anliegen, unsere Patientinnen und Patienten wie auch Ihre Angehörigen in dieser schwierigen Situation bestmöglich und dauerhaft zu betreuen.

In Frage kommt entweder ein direkter Eingriff oder eine vorgängige Kombination aus Bestrahlung und Chemotherapie mit anschliessender Operation.

Wenn immer möglich planen wir eine Operation in Schlüsselloch-Technik (minimal-invasiv). Korrekt durchgeführt, ist diese Technik tumorchirurgisch akzeptiert und bietet sogar Vorteile: weniger Schmerzen, schneller Kostaufbau und raschere Mobilisierung. In einigen Fällen ist während der Operation ein Wechsel auf einen grossen Bauchschnitt erforderlich. Diese Möglichkeit thematisieren wir immer vorgängig im Gespräch mit unseren Patientinnen und Patienten.

Die Radikalität der Operation (radikal = vollständiges, korrektes Entfernen des kompletten Tumorgewebes und der Lymphbahnen) hat oberste Priorität. Je nachdem, wie nahe die Naht des Darms zur Rekonstruktion der Darmpassage an den Schliessmuskel heranreicht, ist die vorübergehende Anlage eines künstlichen Darmausgangs (Stomas) erforderlich.

Auch dieser Aspekt wird im Vorfeld ausführlich besprochen. Nach erfolgter Operation diskutieren wir die Operationsergebnisse und die Laborbefunde erneut im Tumorboard. Aufgrund der neuen Erkenntnisse spricht das Expertengremium allenfalls eine Empfehlung zur weiterführenden Therapie (Chemotherapie) aus.

Analkarzinome

Analkarzinome sind bösartige Tumoren der Haut im Bereich des Afters oder des Analkanals. Der Grad der Bösartigkeit ist abhängig von der Grösse und Tiefenausdehnung sowie der Lokalisation.

Für Analkarzinome sind verschiedene Ursachen bekannt. Sie entwickeln sich zum Beispiel aus Krebsvorstufen, die über viele Jahre hinweg bestehen. Auch können bestimmte Virustypen (HPV= Humane Papillomaviren) bösartige Tumoren begünstigen. Ebenso können anale Warzen (Feigwarzen, Kondylome) in ein Analkarzinom übergehen. Der Zeitpunkt der Diagnosestellung ist ausserordentlich entscheidend, und eine Gewebeprobe zur Sicherung der Diagnose und der Therapieentscheidung ist immer erforderlich.

Behandlungen

Kleinere Karzinome können oft vollständig entfernt werden. Wenn der Schliessmuskel mitbetroffen ist, verzichten wir zunächst auf eine Operation. In diesen Fällen sollte zuerst eine Kombination aus Bestrahlung und Chemotherapie erfolgen. Eventuell ist hierzu vorübergehend ein künstlicher Darmausgang erforderlich.

Die Entscheidung für eine Krebsbehandlung sollte nie von einem einzelnen Arzt gefällt werden. Unsere Behandlungskonzepte werden deshalb stets mit verschiedenen Spezialisten im Tumorboard abgesprochen.

Rektumprolaps

Der Fachbegriff Rektumprolaps bezeichnet eine Ausstülpung (Vorfall) des Mastdarms durch den After nach aussen. Dabei stülpt sich der Darm über den Analkanal und den Schliessmuskel nach draussen und verhindert so den Verschluss des Schliessmuskels. Die Folgen sind neben Schmerzen ein Stuhlschmieren oder komplette Inkontinenz.

Behandlungen

Ein Rektumprolaps lässt sich nur durch eine Operation beheben. Dies geschieht entweder von aussen via Enddarm, zum Beispiel durch ein spezielles Verfahren namens STARR-Operation (Stapled Transanal Rectum Resection). Dabei wird der Mastdarm via After mit einem Klammernahtgerät gerafft und begradigt. Bei ausgeprägten äusseren Vorfällen kann der nach aussen hängende Mastdarm vom Bauchraum aus in Schlüsselloch-Technik wieder nach innen gezogen werden. Meist wird der Mastdarm anschliessend mit einem Kunststoffnetz ans Kreuzbein fixiert.

Stuhlinkontinenz

Unter Stuhlinkontinenz versteht man das Unvermögen, den Stuhl zurückzuhalten bzw. sich kontrolliert zu entleeren. Vereinfacht gesagt können drei verschiedene Ausprägungsgrade unterschieden werden:

Stuhlinkontinenz 1. Grades: unwillkürlicher Verlust von Winden
Stuhlinkontinenz 2. Grades: unwillkürlicher Verlust von dünnflüssigem Stuhl
Stuhlinkontinenz 3. Grades: unwillkürlicher Verlust von festem, geformtem Stuhl

Für die Kontinenz ist nicht nur der Schliessmuskel wichtig. Es handelt sich vielmehr um ein kompliziertes Zusammenspiel zwischen Beckenboden und Enddarm. Zusätzlich von grosser Bedeutung ist die Sensorik, also die Empfindungsfähigkeit im Analkanal. Dank dieser gefühlten Rückmeldung können wir überhaupt beurteilen, ob eine Darmentleerung notwendig ist, und ob sich Winde, flüssiger oder fester Stuhlgang im Enddarm befinden.

Hierbei spielt auch die altersbedingte Schwächung des Beckenbodens eine Rolle, die insbesondere bei Frauen auftritt. Schwangerschaften und Entbindung können ebenfalls einen negativen Einfluss auf den Beckenboden haben. Aber auch Voroperationen bei Darmkrebs, Hämorrhoiden, Infektionen oder Bestrahlungen können sich negativ auf die Kontinenz auswirken.

Selbst wiederkehrendes starkes Pressen bei chronischer Verstopfung kann zu einer Beckenbodenschwäche und nachfolgender Stuhlinkontinenz führen. Die Ursachen einzugrenzen und die genauen Symptome zu definieren, ist für Arzt und Betroffene gleichermassen anspruchsvoll. Oft sind dazu mehrere Gespräche nötig.

Behandlungen

Je nach Ausprägung und Ursache der Stuhlinkontinenz entscheiden wir uns für eine angepasste Therapie. Oberstes Ziel ist, wenn immer möglich, das Vermeiden einer Operation. Oft kann mit Änderungen der Ernährung, Medikamenten, spezieller Physiotherapie (Beckenbodentraining, Bio-Feedback) oder technischen Hilfsmitteln eine deutliche Verbesserung der Lebenssituation für die betroffenen Patientinnen und Patienten erreicht werden.

Nur wenn diese Massnahmen voll ausgeschöpft wurden und wenn eine klare anatomische Ursache gefunden werden kann, ist eine Operation mit hoher Wahrscheinlichkeit erfolgreich. In solchen Fällen empfehlen wir allenfalls die Implantation sogenannter Schrittmacher für den Schliessmuskel (SNS oder pTNS) oder auch umfassendere Operationen.

Speiseröhre – Reflux Ösophagitis

Der Begriff Reflux bezeichnet den Rückfluss von Magensäure aus dem Magen in die Speiseröhre. Die aggressive Magensäure führt zum klassischen Sodbrennen, das wir wohl alle schon einmal erlebt haben.

Tritt Sodbrennen gehäuft auf (mehrmals in der Woche) und bleibt auch lange bestehen, kann sich eine chronische Entzündung im Bereich der Speiseröhre entwickeln, eine sogenannte Ösophagitis. Diesen chronischen Zustand bezeichnet man auch als gastrooesophageale Refluxkrankheit (englisch: gastroesophageal reflux disease, abgekürzt GERD). Ursache ist ein unvollständiger Verschluss des unteren Speiseröhren-Schliessmuskels (Sphinkter). Dieser befindet sich im Bereich der Speiseröhre, der unterhalb des Zwerchfells im Bauchraum liegt. Er verhindert normalerweise das Zurücklaufen der Magensäure.

Gründe für einen schwachen Verschluss sind oft nicht eindeutig zu benennen. Sicher scheint aber zu sein, dass bestimmte Genussmittel wie Nikotin, Alkohol, Koffein, aber auch Übergewicht eine Rolle spielen. Gleichzeitig besteht oft zusätzlich eine zu geringe Vorwärtsbewegung des Speiseröhren-Muskels und oftmals auch ein Zwerchfellbruch (Hiatushernie). Beim Zwerchfellbruch verlagert sich ein Teil des Magens hinter die Speiseröhre in den Brustkorb und erschwert so zusätzlich die bereits eingeschränkte Schliessfunktion.

Symptome

Klinische Zeichen einer GERD sind chronisches Aufstossen, Sodbrennen und dumpfer Oberbauchschmerz oder brennende Schmerzen hinter dem Brustbein. Es können aber auch weniger typische Beschwerden auftreten, wie chronischer Reizhusten, Atembeschwerden, Schluckstörungen und Räusperzwang.

Diagnose

Zur Diagnostik empfehlen wir eine Magenspiegelung mit Druckmessung im Bereich des Schliessmuskels und eventuell auch Messung des Säureflusses in der Speiseröhre (Langzeit-pH-Metrie). Allenfalls ist auch noch eine Computertomographie angezeigt.

Therapie

Zunächst sollte versucht werden, die Lebensgewohnheiten zu verändern – durch Verzicht auf Nikotin, Reduktion des Alkoholkonsums und Senkung des Körpergewichts. Zusätzlich kann durch Medikamente (Säurehemmer) die Bildung von Magensäure reduziert werden.
Kommt es nicht zu einer dauerhaften Verbesserung oder kann der Patient nicht lebenslang Medikamente einnehmen, sollte eine Operation diskutiert werden.

Dazu führen wir eine sogenannte laparoskopische Fundoplikatio durch. Bei dieser Operation wird in Schlüssellochtechnik der obere Magenanteil wie ein Kragen oder eine Manschette um den Schliessmuskel herumgeschlagen und dort dauerhaft fixiert. Dadurch erhöht sich der Muskeldruck des Schliessmuskels, da er nun von aussen gestützt wird.

Je nach individuellem Befund muss zusätzlich eine eventuell vergrösserte Zwerchfelllücke verkleinert und so gleichzeitig der Zwerchfellbruch (Hiatushernie) beseitigt werden.

Der Eingriff erfolgt in Vollnarkose unter stationären Bedingungen. Die meisten Patientinnen und Patienten bleiben drei bis fünf Nächte im Spital. Zu Anfang können noch nicht die gewohnten Nahrungsportionen zu sich genommen werden. Nach wenigen Tagen ist dies aber wieder möglich. Bei etwa 90 Prozent der Operierten kann der Reflux so dauerhaft beseitigt werden.

Schilddrüse

Die Schilddrüse ist eine hormonproduzierende Drüse, die sich am Hals unterhalb des Kehlkopfs vor der Luftröhre befindet. Ihre Form erinnert an einen Schmetterling. Sie besteht aus zwei Hälften, im Fachjargon Lappen genannt, und einer Gewebebrücke (Isthmus) vor der Luftröhre, welche die beiden Lappen vereinigt. Die Drüse produziert die Schilddrüsenhormone (Trijodthyronin und Thyroxin) sowie das Calcitonin. Schilddrüsenhormone enthalten Jod, und nur die Schilddrüse ist in der Lage, Jod im menschlichen Körper zu speichern.

Das Schilddrüsenhormon reguliert unseren Energiestoffwechsel und ist zentral für das Wachstum einzelner Zellen, aber auch des gesamten Organismus. Sowohl eine Unterfunktion (d. h. ein Mangel an Schilddrüsenhormon) als auch eine Überfunktion können Krankheitssymptome hervorrufen und müssen deshalb behandelt werden.

Für beide Störungen stehen heute wirksame Medikamente zur Verfügung. Das Calcitonin wird in speziellen Zellen der Schilddrüse, den sogenannten C-Zellen, produziert. Calcitonin ist der Gegenspieler zum Parathormon, das in den Nebenschilddrüsen gebildet wird. Die beiden Hormone regulieren den Kalzium- und Phosphathaushalt des Körpers und sind wichtig für den Knochenstoffwechsel, aber auch für die normale Funktion der Muskulatur. Calcitonin hat eine calciumsenkende Wirkung und senkt auch den Phosphatgehalt im Blut. Durch eine bösartige (maligne) Entartung der C-Zellen entsteht das C-Zellkarzinom (auch medulläres SD-Karzinom genannt).

Kropf

Die gutartige Vergrösserung der Schilddrüse, im deutschen Sprachraum auch als Kropf bezeichnet, ist ein weit verbreitetes Krankheitsbild. Es gibt verschiedene Ursachen für eine Vergrösserung. In vielen Ländern dieser Welt besteht in der Bevölkerung auch heute noch ein Jodmangel, was das Wachstum der Schilddrüse stark fördert. Dieser durch Jodmangel verursachte Kropf wird in der Schweiz durch die Jodierung des Kochsalzes verhindert (Zusatz von 20 bis 30 mg Jodid pro kg Kochsalz). Tritt ein Jodmangel in der Schwangerschaft auf, so kann dieser beim Neugeborenen zu schweren Entwicklungsstörungen führen, die früher als Kretinismus bezeichnet wurden.

Trotz der guten Jodversorgung in der Schweiz ist der Kropf hierzulande im internationalen Vergleich noch immer häufig. Dies führte zur Erkenntnis, dass bei der Kropfentstehung neben dem Jodmangel auch molekulargenetische und erbliche Faktoren eine wichtige Rolle spielen. Diese Faktoren begünstigen die Entstehung von Knoten in der Schilddrüse, welche dann zu einer sichtbaren Vergrösserung der Schilddrüse als Ganzes führen können. Dabei können einzelne Schilddrüsenknoten sowohl vermehrt als auch vermindert Schilddrüsenhormone produzieren. Eine spezielle Form Knoten stellen Schilddrüsenzysten dar. Es handelt sich dabei um flüssigkeitsgefüllte Hohlräume, welche die Schilddrüse ebenfalls vergrössern können. Zysten in der Schilddrüse können heute interventionell behandelt werden. Grosse und mehrfache Zystenbildungen werden aber besser operativ behandelt.

Morbus Basedow

Morbus Basedow ist eine entzündliche Erkrankung der gesamten Schilddrüse, bei welcher körpereigene Eiweisse, sogenannte Antikörper, das eigene Schilddrüsengewebe stören und zu einer Hormonüberproduktion führen. Zu den Symptomen einer Überfunktion zählen Unruhe, Herzrasen, starkes Schwitzen, Schlaflosigkeit und – bei längerer Dauer – auch Gewichtsverlust. Neben einer medikamentösen Behandlung kommt beim Morbus Basedow auch die Bestrahlung durch radioaktives Jod und die operative Entfernung der gesamten Schilddrüse in Frage.

Hyperthyreose

Neben dem Morbus Basedow, der eine Überfunktion der gesamten Schilddrüse darstellt, unterscheiden wir auch lokalisierte Formen, die in einem oder mehreren Knoten ein Übermass an Hormonen produzieren. Diese Produktion kann vom Körper nicht mehr kontrolliert werden. Bei einem einzelnen Knoten mit Überfunktion (toxisches Adenom) kommen heute zwei Therapiemethoden in Frage: interventionelle Behandlungen wie z. B. die Zerstörung des Adenoms durch Punktion mit einer Ultraschall-gesteuerten, speziellen Sonde, die Hitze produziert. Alternativ kann ein Teil der Schilddrüse chirurgisch entfernt werden. Sind zahlreiche Knoten vorhanden, kann auch die komplette Entfernung der Schilddrüse angebracht sein.

Unterfunktion der Schilddrüse

Eine Unterfunktion der Schilddrüse wird heute mit Medikamenten behandelt. Zum Einsatz kommt synthetisches Schilddrüsenhormon, das chemisch mit dem körpereigenen Hormon identisch ist. Als Ursachen für eine Unterfunktion kommen chronische Entzündungsformen und Knotenbildungen (flüssigkeitsgefüllte Hohlräume) in Frage. Mit einem Hormonersatz in Tablettenform ist jedoch ein ganz normales Leben möglich.

Schilddrüsenkrebs

Die moderne Medizin hat verschiedene Karzinome der Schilddrüse charakterisiert – mit unterschiedlichen Eigenschaften und Therapieverfahren. Der Krebs der Schilddrüse steht je nach Geschlecht an 14. oder 15. Stelle der Häufigkeiten bösartiger Tumoren (Malignome).

Im Gegensatz zu vielen anderen Malignomen sind Schilddrüsen-Karzinome in der Regel gut behandelbar, sodass die meisten Patientinnen und Patienten mit einem Schilddrüsenkrebs heute geheilt werden können. Eine deutlich schlechtere Prognose weist das undifferenzierte (anaplastische) Schilddrüsen-Karzinom auf, welches aber zum Glück nur selten vorkommt.

Behandlungen

Die Entfernung der Schilddrüse steht bei nahezu allen Formen von Schilddrüsenkrebs im Vordergrund. Je nach Karzinomtyp und Stadium kommt bei jodspeichernden Karzinomen im Anschluss an die Operation noch eine Radiojod-Behandlung (Gabe von radioaktiv markiertem Jod) zur Anwendung. In Einzelfällen werden auch medikamentöse Behandlungen mit neueren Substanzen, welche sich zum Teil erst in der Zulassung befinden, durchgeführt.

Beim undifferenzierten Karzinom kommt in der Regel eine Kombination aus Operation, klassischer Bestrahlung und Chemotherapie zur Anwendung. Zur Verbesserung der Behandlungsergebnisse besprechen wir die Behandlung an sogenannten Tumorkonferenzen (Tumorboards). Diese Besprechungen unter Experten unterschiedlicher Fachrichtungen finden in der Regel in Abwesenheit der Patientinnen und Patienten statt und müssen nicht zwingend an deren Wohnort erfolgen.

Interventionelle Schilddrüsen-Behandlung

In den letzten Jahren wurden Sonden entwickelt, die gezielt Hitze applizieren können. Sie sind in der Lage, erkranktes Gewebe zu zerstören. Damit wurde eine Möglichkeit geschaffen, Schilddrüsenerkrankungen auch ohne Operation zu behandeln. Der betroffene Schilddrüsenabschnitt wird in lokaler Betäubung oder in Kurznarkose punktiert und durch spezielle Strahlenenergie (sog. Radiofrequenz-Ablation) gezielt zerstört. Kontrolliert wird der Prozess über Ultraschallbilder. Die Behandlung ist meist nur wenig schmerzhaft und erlaubt eine raschere Erholung im Vergleich zu einer Operation. Trotz dieser Vorteile bleibt die Behandlung nur einem Teil der Schilddrüsen-Erkrankten vorbehalten und geht wie eine Operation mit dem Risiko von Komplikationen einher.

Schilddrüsenoperationen

Die operative Therapie umfasst die komplette Entfernung der Schilddrüse (totale Thyreoidektomie) oder die einseitige Entfernung der betroffenen Seite mitsamt des Isthmus (schmale Gewebsbrücke der Schilddrüse) als sogenannte Hemithyreoidektomie. Die isolierte Entfernung von Knoten oder Zysten hat sich nicht durchgesetzt und wird kaum mehr angewandt.

Beim klassischen Vorgehen wird für die Operation ein nur vier bis fünf Zentimeter langer Hautschnitt am Hals notwendig, da die Haut der Halsregion sehr elastisch ist und über dem darunterliegenden Operationsgebiet verschoben werden kann. In der Mehrzahl der Fälle genügt dieser relativ kleine Hautschnitt, um auch relativ grosse Gewebeteile (Strumen) entfernen zu können.

Bei Schilddrüsen-Krebs kann zusätzlich zur Entfernung der Schilddrüse eine Entfernung des umliegenden Lymphknotengewebes angezeigt sein. Dies erfolgt mit dem Ziel, die Radikalität des Eingriffes zu erhöhen und das Tumorstadium besser bestimmen zu können.

Wir unterscheiden eine Ausräumung des zentralen Kompartiments (Bereich vor der Luftröhre bis zu den grossen Halsgefässen) und des lateralen Kompartiments (Bereich seitlich der grossen Halsgefässe). Da die Ausräumung des lateralen Kompartiments (Dissektion) selbst in erfahrenen Händen zusätzliche Risiken birgt und andererseits die Radiojod-Behandlung bei differenzierten Schilddrüsen-Karzinomen sehr gute Resultate zeigt, muss die Indikation zur Ausräumung des lateralen Kompartiments sorgfältig abgewogen werden.

Durch die Fortschritte der Technik und die Entwicklung neuer Operationsmethoden sind heute auch bei Schilddrüsen-Operationen endoskopische Verfahren möglich, die ohne Hautschnitt am Hals auskommen. Der Zugang erfolgt dabei entweder über den Mund, die Achselhöhle oder hinter dem Ohr. Weil diese Operationstechniken noch nicht so zahlreich durchgeführt wurden, sind die Auswahlkriterien für die in Frage kommenden Erkrankungen noch sehr streng.

Risiken

Noch vor hundert Jahren war die Schilddrüsen-Operation aufgrund zahlreicher Komplikationsmöglichkeiten eine gefürchtete Operation. Selbst in den routinierten Händen von Prof. Theodor Kocher in Bern, der als Schilddrüsen-Pionier gilt und dafür den Nobelpreis für Medizin erhielt, wiesen die Eingriffe an seiner Klinik des Berner Inselspitals eine nicht unbeträchtliche Sterblichkeit (Mortalität) auf.

Heutzutage gelten Schilddrüsen-Eingriffe, ausgeführt durch erfahrene Chirurgen, dank zahlreicher technischer und medizinischer Verbesserungen, als Routineeingriffe, die nur noch in wenigen Prozenten der Fälle operative Risiken bergen und kaum mehr eine Mortalität aufzeigen.

Prognose

Eine hohe Aufmerksamkeit wird heute dem Erhalt der Nebenschilddrüsen geschenkt. Diese regulieren durch das produzierte Parathormon (Nebenschilddrüsenhormon [PTH]) den Kalziumhaushalt im Körper. Durch die Verbesserungen der Chirurgie kommt es mehrheitlich nur zu einer vorübergehenden Funktionsstörung der Nebenschilddrüsen, die eine – meist kurzfristige – Substitution mit Kalzium und Vitamin D nötig machen kann. Demgegenüber wird ein bleibender Kalziummangel nach einer Schilddrüsen-Operation heute nur noch in ein bis zwei Prozent aller Fälle beobachtet.

Eine zweite Zielsetzung ist der Erhalt der Funktion des Stimmbandnervs. Heute gilt es als Standard, dass die Funktion des Stimmbandnervs während der Operation mittels eines elektrischen Prüfgeräts überwacht wird. Dadurch kann eine Nervenschädigung nach der Operation fast immer vermieden werden. Selten kommt es zu einer vorübergehenden Funktionsminderung in Form von Heiserkeit, welche sich jedoch in ca. 70 Prozent der Fälle wieder erholt.

Eine weitere Hauptgefahr der Schilddrüsen-Operation bestand früher im Risiko einer Nachblutung, wird doch die Schilddrüse durch zahlreiche feine Blutgefässe versorgt. Durch das obligate Tragen von Lupenbrillen und die Verwendung spezieller elektrischer Instrumente ist diese Gefahr heute weitgehend gebannt und Nachblutungen sind zur Seltenheit geworden.

Nebenschilddrüse

Der Mensch besitzt mindestens vier Nebenschilddrüsen. Diese liegen anatomisch sehr nahe an der Schilddrüse, was ihren Namen erklärt, haben aber funktionell nichts mit ihr zu tun. Die Nebenschilddrüsen halten, zusammen mit dem Vitamin D und dem Kalzium aus den C-Zellen der Schilddrüse, das Kalzium (Ca) im Körper stabil. Benötigt der Körper Kalzium, schüttet er Nebenschilddrüsenhormon (PTH) aus, um mehr Kalzium aus dem Darm zurückzugewinnen (resorbieren) oder aus dem Knochenspeicher zu mobilisieren.

Umgekehrt wird bei erhöhtem Kalziumspiegel das Nebenschilddrüsenhormon (PTH) nicht mehr ausgeschüttet, um ein Absinken des Spiegels zu bewirken.

Symptome

Im Falle einer Überfunktion der Nebenschilddrüse (Hyperparathyreoidismus) wird zu viel Nebenschilddrüsenhormon (PTH) produziert und dadurch beständig der Kalziumgehalt im Blut erhöht. Dies führt ab einer gewissen Konzentration zu Übelkeit und Leistungsschwäche, aber auch zur Bildung von Nierensteinen und einer Störung der Knochenzusammensetzung (Schwächung des Knochens und Schmerzen). In seltenen Fällen kann die Erkrankung familiär gehäuft auftreten. Ursache der Überfunktion kann ein sogenanntes Adenom sein, welches zu einer Vergrösserung der Nebenschilddrüse führt und permanent zu viel Hormon produziert (primärer Hyperparathyroidismus). Im Ultraschall oder mittels nuklearmedizinischer Techniken (MIBI-Szintigrafie) können diese Adenome heute sichtbar gemacht werden.

Im Gegensatz dazu kann ein chronischen Kalziummangel, verursacht z. B. durch eine Nierenerkrankung oder eine Darmstörung, zu einer Mehrproduktion von Nebenschilddrüsenhormon (PTH) und damit zu einer Vergrösserung aller Nebenschilddrüsen führen (sogenannter sekundärer Hyperparathyreoidismus). Die Unterfunktion (Hypoparathyroidismus) führt zu einem Absinken des Kalziumspiegels im Blut und tritt meist nach einer Schilddrüsen-Operation mit unabsichtlicher Entfernung oder Schädigung der Nebenschilddrüse auf. Das Hauptsymptom der Unterfunktion sind Muskelkrämpfe, da Kalzium für eine normale Funktion der Muskulatur gebraucht wird. Um diese Symptome so rasch wie möglich zu lindern, muss Kalzium und in schweren Fällen zusätzlich auch Vitamin D verabreicht werden. Eine ausgesprochene Rarität ist ein Karzinom der Nebenschilddrüse. In der Fachliteratur wurden bisher nur einige hundert Fälle weltweit beschrieben.

Behandlungen

Während die Unterfunktion der Nebenschilddrüse mittels Kalzium (-Substitution) und eventuell einer zusätzlichen Vitamin-D-Gabe behandelt wird, ist bei der Überfunktion eine chirurgische Therapie möglich. Das Nebenschilddrüsen-Adenom stellt dabei die Hauptindikation für einen Eingriff dar. Ziel der Operation an der Nebenschilddrüse ist, das Adenom möglichst schonend zu entfernen. In zirka 20 Prozent der Fälle handelt es sich um eine sekundäre Nebenschilddrüsenüberfunktion mit einer Überfunktion aller Nebenschilddrüsenkörperchen. In diesen Fällen müssen sämtliche Nebenschilddrüsenkörperchen aufgesucht und entfernt werden. Der Zugang erfolgt dabei ähnlich wie bei der Schilddrüsen-Operation über einen kleinen Hautschnitt am Hals oder endoskopisch. Die Konzentration des Nebenschilddrüsenhormons (PTH) im Blut kann während der Operation laufend gemessen werden. Damit verfügt der Operateur über eine direkte Erfolgskontrolle seiner Tätigkeit, da das gemessene Nebenschilddrüsenhormon (PTH) am Ende der Operation einen gewissen Schwellenwert unterschreiten muss.

Prognose

Weil die Schilddrüse bei der Entfernung der Nebenschilddrüse in der Regel unangetastet bleibt, sind die Gefahren einer Operation sehr viel geringer; in den allermeisten Fällen erholen sich die Patientinnen und Patienten rasch von ihrem Eingriff.

Nebennieren-Erkrankungen

Die Nebennieren liegen, wie ihr Name bereits andeutet, neben den Nieren. Sie stellen eigene hormonbildende (endokrine) Organe dar und sind funktionell von der Niere getrennt. Nebennieren bestehen aus einer Rinde, die Aldosteron, Cortison und Sexualhormone produziert, sowie einer Markregion, die Stresshormone in den Blutkreislauf ausschüttet. Jede Region kann Hormonstörungen auslösen und gutartige wie auch bösartige Tumoren bilden. Je nachdem, welches Hormon übermässig produziert wird, zeigen sich ganz unterschiedliche Symptome.

Conn-Syndrom

Das Conn-Syndrom ist durch eine vermehrte Aldosteronproduktion charakterisiert und führt zu hohem Blutdruck. Etwa fünf Prozent aller Patientinnen und Patienten mit Bluthochdruck weisen eine vermehrte Aldosteronproduktion auf. Von der Ursache her werden die beidseitige Vergrösserung der Nebennierenrinde (NNR) von der gutartigen Knotenbildung (Adenom) unterschieden. Karzinome sind ausgesprochen selten.

Cushing-Syndrom

Beim Cushing-Syndrom produziert der Körper zu viel Cortison. Dies stört die Blutzuckerregulation und kann Diabetes, Bluthochdruck und Osteoporose auslösen. Durch eine Umverteilung der Fettpolster weisen Betroffene ein charakteristisches Erscheinungsbild auf (sog. «Vollmondgesicht», Stammfettsucht).

Als Ursache für das Cushing-Syndrom kommen Medikamente in Frage. Häufigster Auslöser ist eine Cortison-Langzeitbehandlung. Aber auch eine Erkrankung der Hirnanhangdrüse (Hypophyse), bei der stets beide Nebennieren betroffen sind, kommt als Ursache in Frage. Selten ist ein Adenom der Nebennierenrinde für die erhöhte Cortison-Produktion verantwortlich.

Phäochromozytom

Eine Überproduktion von Stresshormonen, die durch meist gutartige Tumoren aus dem Nebennierenmark hervorgerufen wird, nennt man Phäochromozytom. Die Symptomatik besteht in einem schwer einstellbaren Bluthochdruck. In seltenen Fällen ist die Erkrankung genetisch bedingt und tritt familiär gehäuft auf. Heute ist eine genetische Untersuchung der betroffenen Familien möglich.

Nebennierenvergrösserungen und Karzinome

Durch leistungsfähige bildgebende Verfahren werden häufig zufällig Vergrösserungen einer Nebenniere festgestellt. In der Mehrzahl der Fälle sind diese Adenome nicht hormonproduzierend und können abwartend behandelt werden. In etwa 20 Prozent der Fälle wird die weitere Abklärung eine Hormonüberproduktion aufdecken (siehe oben). Karzinome der Nebenniere sind für lediglich fünf Prozent aller Nebennierenvergrösserungen verantwortlich. Sie sind dann wahrscheinlich, wenn die Nebenniere bereits eine Grösse von über sechs Zentimetern aufweist.

Nebennieren-Operationen

Hormonbildende Adenome der Nebenniere werden heute bevorzugt mittels minimal-invasiven Techniken (Schlüsselloch-Chirurgie oder Laparoskopie) behandelt. In erfahrenen Händen erlauben diese Techniken eine sehr schonende Operation mit radikaler Entfernung der betroffenen Nebenniere unter Erhalt der Nachbarorgane.

Milz – operative Entfernung der Milz (Splenektomie)

Bei einigen Formen von Blutkrebs oder Autoimmunerkrankungen kann es zu einer starken Vergrösserung der Milz kommen. Durch die lokale Verdrängung kann dies zu Schmerzen, Verdauungsproblemen oder Völlegefühl führen. Neben den lokalen Symptomen werden die Blutplättchen und die roten Blutkörperchen (Erythrozyten) beim Durchfliessen der Milz geschädigt, was zu einer Blutarmut (Anämie) und zu einer eingeschränkten Blutgerinnung führen kann. Schreiten die Symptome weiter voran, kann eine Entfernung der Milz notwendig werden. Je nach Grösse kann die Entfernung laparoskopisch (minimal invasiv) oder mittels Bauchschnitt erfolgen. Nach einer Milzentfernung müssen Impfungen gegen Pneumokokken, Meningokokken und Haemophilus Influenza Typ b zur Vorbeugung von schweren Infektionen durchgeführt werden.

Magen und Zwölffingerdarm

Der Magen besteht aus einem muskulären Schlauch, der von einer Schleimhaut überzogen ist. Diese Schleimhaut bildet die Magensäure, das Pepsinogen (Enzym, welches Eiweisse spalten kann) sowie Schleim zur besseren Passage der Speisen durch den Magen und zum Schutz der Magenschleimhaut. Zusätzlich verfügt die Schleimhaut über hormonbildende Zellen, die das Gastrin bilden, welches die Produktion der Magensäure steuert.

Durch seinen Aufbau kann sich der Magen stark verformen und seine Grösse dem Mageninhalt anpassen. Seine Aufgabe besteht in der Durchmischung der aufgenommenen Nahrung mit Säure und Pepsin sowie im kontrollierten Weitertransport von zerkleinerten Nahrungspartikeln (Grösse 1 bis 2 mm) in den Zwölffingerdarm (Duodenum).

Nachfolgend stellen wir Ihnen einzelne chirurgisch relevante Krankheitsbilder des Magens vor:

Magenentleerungsstörung

Eine verzögerte Magenentleerung kann durch mehrere Faktoren bedingt sein. In Frage kommen z. B. Diabetes mellitus, bestimmte Operationen oder auch unklare Gründe, welche nicht aufgedeckt werden können.

Obwohl zunächst verschiedene Medikamente als auch Anpassungen der Diät helfen können, sind für besonders schwere Fälle chirurgische Verfahren entwickelt worden, welche die Magenentleerung verbessern können.

Zur Diskussion stehen sowohl der Magenbypass als auch als neuere Verfahren wie die magenerhaltende elektrische Stimulation. Letzere funktioniert ähnlich wie ein Herzschrittmacher, welcher unter die Haut eingesetzt wird und den Magen durch elektrische Signale zur Kontraktion stimuliert.

Polypen

Eine lokale Gewebevermehrung der Magenschleimhaut wird als Polyp bezeichnet. Im Gegensatz zum Dickdarm sind Polypen im Magen jedoch deutlich seltener. Dennoch machen sie etwa 15 bis 20 Prozent aller Tumor-Neubildungen am Magen aus.

In 20 bis 40 Prozent der Fälle muss mit einer Entartung und Entwicklung zum Magenkarzinom gerechnet werden. Finden sich bei der Magenspiegelung (Gastroskopie) mehrere (multiple) Polypen, so muss der Verdacht auf ein sogenanntes Polyposis-Syndrom gestellt werden.

Diese seltene Erkrankung manifestiert sich in unterschiedlichen Formen und weist eine genetische Mutation auf, welche vererbt werden kann. Sie löst bereits bei jungen Erwachsenen eine Polypenbildung sowohl im Magen als auch häufiger im Zwölffingerdarm (Duodenum) und hauptsächlich im Dickdarm aus und birgt dort ein sehr hohes Risiko zur malignen Entartung.

Behandlung

Über eine Magenspiegelung (Gastroskopie) können wir sowohl Polypen im Magen als auch im Duodenum entdecken. Die Gastroskopie ermöglicht gleichzeitig die Entfernung nicht allzu grosser Polypen oder zumindest die Entnahme einer Gewebeprobe. Findet sich im Polypengewebe ein Adenom, so muss dieses wegen der Gefahr der Karzinombildung vollständig entfernt werden. Gelingt dies aufgrund der Grösse oder der Anzahl nicht, kommt eine Teilentfernung des Magens in Frage. Diese kann in geeigneten Fällen minimal-invasiv mittels Laparoskopie erfolgen.

Magenkrebs

Der Magenkrebs ist in Europa bzw. der Schweiz keine häufige Erkrankung. Er tritt meist nach dem 50. Lebensjahr und doppelt so häufig bei Männern wie bei Frauen auf. Als Ursache für die Entstehung des Magenkarzinoms werden verschiedene Faktoren angesehen. Ein klarer Zusammenhang besteht zur Magenschleimhautentzündung (Gastritis), verursacht durch das Bakterium Helicobacter pylori. In diesen Fällen wurde ein bis zu sechsfach erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines Magenkarzinoms festgestellt. Aber auch die sogenannte atrophische Gastritis erhöht das Magenkrebs-Risiko.

Zu den weiteren Risiken für ein Magenkarzinom zählen eine Magenteilentfernung, die 15 bis 20 Jahre zurückliegt, und wie erwähnt Adenome der Magenschleimhaut. Genetische Faktoren kommen nur selten vor. Direkte Verwandte von Patientinnen oder Patienten mit Magenkarzinom weisen jedoch ein zwei- bis dreifach erhöhtes Erkrankungsrisiko auf.

Das Magenkarzinom ist ein aggressives Karzinom mit früher Ausbreitung und Absiedelung in andere Organe (Metastasierung). Deshalb ist für die Gesamtprognose eine möglichst frühzeitige Entdeckung von entscheidender Bedeutung. Von der Lokalisation werden Karzinome im Magen von denjenigen im Übergang zur Speiseröhre unterschieden, da die Behandlung unterschiedlich ist. Ebenfalls unterscheidet man in der Pathologie bei der Untersuchung der Gewebecharakteristika des Tumors den sogenannt intestinalen Typ nach Lauren mit guter Abgrenzbarkeit und dadurch besserer Prognose vom diffusen Typen mit rascher Ausbreitung und früher Lymphknoten-Metastasierung. 

Symptome

Da das Magenkarzinom typischerweise lange keine oder nur uncharakteristische Symptome verursacht, wird in der Hälfte der Fälle die Diagnose erst in einem fortgeschrittenen Tumorstadium gestellt. Häufige Symptome sind anhaltender Gewichtsverlust, Oberbauchschmerzen, regelmässiges Erbrechen und ein Ekel vor Fleisch (Fleischaversion).

Behandlung

Die Therapie der Wahl ist eine radikale chirurgische Entfernung. Dabei wird der Magen als Ganzes entfernt. In günstigen Fällen ist auch eine Teilentfernung möglich. Es muss unbedingt ein grosser Sicherheitsabstand von mehreren Zentimetern zum Tumor eingehalten werden. Regionale Lymphknoten müssen in einer standardisierten Resektion mitentfernt werden.

Beim Übergangskarzinom zur Speiseröhre wird der untere Abschnitt der Speiseröhre und der obere Abschnitt des Magens entfernt. Die Rekonstruktion der Nahrungspassage erfolgt mit einem Dünndarmsegment. Bei fortgeschrittenen Erkrankungen wird meist eine Kombinationstherapie empfohlen – mit Chemotherapie vor und nach der Operation.

Sollte aufgrund einer Ablegerbildung (Metastasierung) eine radikale Tumorentfernung nicht mehr möglich sein, kann eine symptomlindernde (palliative) Chemotherapie, eventuell kombiniert mit einer Strahlentherapie, eingesetzt werden. Beschränkt sich die Tumorausbreitung auf den Magen, ist heute mit einer Fünfjahres-Überlebenschance von 80 bis 90 Prozent zu rechnen. Kann der Tumor nicht mehr vollständig entfernt werden, so ist die Prognose deutlich schlechter.

Non-Hodgkin-Lymphome (MALT-Lymphome)

Das primäre Magenlymphom vom MALT-Typ (Mucosa-Associated-Lymphoid-Tissue) ist das häufigste bösartige (maligne) Lymphom ausserhalb der Lymphknoten. Der Tumor hat seinen Ursprung im Schleimhaut-assoziierten Lymphgewebe des Magens. In 40 Prozent der Fälle wird er als niedrig maligne taxiert und in 60 Prozent der Fälle als hoch maligne. Interessant ist, dass in 90 Prozent der Fälle mit einem niedrig malignen MALT eine chronische Infektion mit Helicobacter pylori vorausgegangen ist.

Symptome

Der Tumor ist zunächst auf den Magen beschränkt, wo er kaum Symptome hervorruft. Im späteren Stadium kommen die typischen Symptome einer Lymphomerkrankung hinzu, wie Fieber, Nachtschweiss, Gewichtsverlust und meist auch Übelkeit sowie Appetitverlust. In diesen Stadien kommt es zunehmend (progressiv) zum Befall von Lymphknoten ausserhalb des Magens bis hin zum Befall anderer Organe.

Diagnose

Wie beim Magenkarzinom ermöglicht die Gastroskopie mit Biopsieentnahme eine exakte Diagnose. Dabei wird auch abgeklärt, ob eine Helicobacter-pylori-Infektion besteht. Im Frühstadium kann die Behandlung (Eradikation) der Helicobacter-pylori-Infektion beim niedrig malignen Typ schon ausreichen. Danach bildet sich das Lymphom zurück.

Behandlung

Im fortgeschrittenen Stadium kommt entweder eine Bestrahlung oder eine kombinierte Immuno-/Chemotherapie zum Einsatz. Eventuell wird diese kombiniert mit der operativen Entfernung von Teilen des Magens (Magenresektion). Zirka 90 Prozent aller Patientinnen und Patienten mit diesem bösartigen Lymphomtyp können heute geheilt werden.

Karzinoid

Karzinome sind seltene sogenannt neuroendokrine Tumoren von niedriger Bösartigkeit (Malignität). Sie wachsen meist langsam und weisen eine gute Prognose auf. Karzinome können im gesamten Magendarmtrakt vorkommen, aber auch im Thymus und in der Lunge. Charakteristisch ist, dass sie in ihren Zellen die hormonelle Substanz Serotonin bilden. Das Karzinoid des Magendarmtrakts findet sich in 30 Prozent der Fälle im Magen und Zwölffingerdarm (Duodenum), in 45 Prozent im Bereich des Blinddarms und in zehn Prozent im Enddarm.

Symptome

Patientinnen und Patienten zeigen typische Krankheitssymptome, bestehend aus anhaltendem Durchfall, plötzlich auftretenden Hitzegefühlen, Gesichtsrötungen (sogenannte Flushes) und Störungen der Herzfunktion wie z. B. Herzrasen.

Diagnose

Eine Diagnose ist nicht einfach zu stellen, da viele Erkrankungen zunächst lange unerkannt bleiben. Heutzutage ist es aber möglich, erhöhte Serotoninwerte im Blut bzw. im Urin dessen Abbauprodukt, die 5-Hydroxyindolylessigsäure, festzustellen.

Zur Ortung des Tumors werden die herkömmlichen bildgebenden Verfahren wie Computertomografie (CT) oder Magnetresonanztomografie (MRI) eingesetzt. Zusätzlich können mittels Szintigraphie oder einer PET-Untersuchung auch kleine Metastasen zunehmend zuverlässig erkannt werden.

Behandlungen

Die Therapie besteht aus der Entfernung des Tumors bzw. der betroffenen Magen-Darmabschnitte und möglicher Metastasen. Zusätzlich können in ausgedehnten Fällen spezielle Medikamente eingesetzt werden. Diese blockieren die Wirkung des Serotonins und hemmen auch das Tumorwachstum.

Gastrointestinale Stromatumoren (GIST)

Der gastrointestinale Stromatumor ist eine Tumorerkrankung, die vom Binde- und Stützgewebe ausgeht und daher im gesamten Magen-Darmtrakt auftreten kann. In zirka zwei Drittel der Fälle finden sich Tumoren im Magen. Etwas weniger als ein Drittel der Fälle kommt im Dünndarm vor, selten ist die Speiseröhre oder der Dickdarm befalllen.

Patientinnen und Patienten sind meist über 50 Jahre alt und Männer sind häufiger betroffen. Etwa die Hälfte der Erkrankten weist bei der Diagnosestellung bereits Fernmetastasen auf.

Als Ursache für gastrointestinale Stromatumoren konnte die Genmutation eines Signalrezeptors an der Oberfläche bestimmter Zellen des Magendarmtrakts (Casal-Zellen) nachgewiesen werden.

Symptome

Die Symptome sind uncharakteristisch. Da die Tumoren im Magen-Darm-Trakt vorkommen, sind sie meist mittels Endoskopie und Biopsie nachweisbar. Wichtig ist, dass bei Verdacht in den Biopsien oder Operationspräparaten versucht wird, den KIT Rezeptor an der Zelloberfläche mit entsprechenden speziellen Färbemethoden nachzuweisen.

Behandlungen

Gastrointestinale Stromatumoren sollten, sofern möglich, chirurgisch entfernt werden. Ist eine radikale Entfernung nicht mehr durchführbar oder haben sich bereits Metastasen gebildet, können heute Medikamente eingesetzt werden, die den Signalrezeptor an der Zelloberfläche oder dessen Wirkung in der Tumorzelle blockieren. Je nach Situation können diese Medikamente auch zur Verhinderung eines Wiederauftretens (Rezidiv) nach der Tumorentfernung verabreicht werden.

Ein neueres Konzept ist die neoadjuvante Therapie. Dabei erfolgt vor einer allfälligen Operation zunächst eine Behandlung mit Medikamenten, um den Tumor zu verkleinern. Der Eingriff selbst erfolgt erst nach 6 bis 12 Monaten medikamentöser Behandlung.

Magengeschwür (Ulkus)

Ein Ulkus, im Volksmund auch Magengeschwür genannt, ist kein Tumor. Es handelt sich vielmehr um einen tiefen Gewebedefekt in der Schleimhaut des Magens (Ulcus ventriculi oder Magenulkus) oder des Zwölffingerdarms (Ulcus duodeni). Das Ulcus duodeni ist dreimal häufiger als das Ulcus ventriculi und kommt dreimal häufiger beim Mann vor als bei der Frau. Beim Magenulkus ist das Geschlechterverhältnis ausgeglichen. Ulkuskrankheiten sind häufige Erkrankungen. Pro Jahr ist mit ungefähr 50 neuen Magengeschwüren pro 100’000 Menschen zu rechnen.

Als Ursache wird ein Missverhältnis zwischen schleimhautschützenden und schädigenden Faktoren angesehen. Am häufigsten liegt eine chronische Magenschleimhautentzündung (Gastritis) vor, welche schliesslich zum Ulkus führt.

Fast 100 Prozent aller Patienten mit einem Ulcus duodeni und 75 Prozent der Patienten mit einem Magenulkus weisen einen bakteriellen Befall mit dem Helicobacter-Pylori-Bakterium (HP-Befall) auf. Der häufigste Grund für einen Ulkus ohne HP-Befall ist die Einnahme von Schmerzmitteln wie Diclofenac, Ibuprofen oder Indometacin über längere Zeit. Neben diesen bekannten Schmerzmitteln können auch Chemotherapeutika ein Ulkus verursachen, und bei Raucherinnen und Rauchern tritt die Krankheit ebenfalls häufiger auf.

Des Weiteren finden sich Magengeschwüre (Ulzera) gehäuft bei Patienten mit erhöhter Magensäureproduktion (Zollinger-Ellison Syndrom) oder bei einer Störung der Nebenschilddrüsen (Hyperparathyreoidismus). Eine weitere Ausprägung ist das sogenannte Stress-Ulkus, welches meist unter intensivmedizinischer Behandlung auftritt, z. B. nach Verbrennungen, grossen Operationen oder schweren Unfällen.

Symptome

Häufige Symptome sind Schmerzen im oberen Bauchbereich, unklarer Eisenmangel und Blutarmut bis hin zu offensichtlichen Magendarmblutungen. Die Symptome einer Gastritis, eines Ulkus oder eines Magenkarzinoms unterscheiden sich nicht. Deshalb sollten alle Patientinnen und Patienten, die länger als vier Wochen über Magenschmerzen klagen, untersucht werden.

Diagnose

Die Diagnose kann mittels einer Endoskopie gesichert werden, wobei gleichzeitig eine Infektion mit Helicobacter pylori nachgewiesen und mittels Biopsien ein Karzinom ausgeschlossen werden kann.

Von Magengeschwüren abzugrenzen ist der sogenannte Reizmagen, welcher längerdauernde Beschwerden verursacht, ohne dass ein Ulkus nachgewiesen werden kann. Die Beschwerden wechseln häufig und verstärken sich bei psychischer Belastung. Als Ursache kommt eine Magenentleerungsstörung, eine Störung der nervalen Magensteuerung sowie eine vermehrte Schmerzempfindlichkeit des Magens in Frage.

Behandlungen

Nachdem ein Ulkus ausgeschlossen und die Erkrankten über die Möglichkeit eines Reizmagens aufgeklärt wurden, besteht der erste Behandlungsversuch in der Einnahme eines Säurehemmers für vier bis sechs Wochen sowie der Gabe von motilitätsfördernden Medikamenten, aber auch von pflanzlichen Produkten wie z. B. Iberogast-Tropfen. Auch autogenes Training kann bei Reizmagen helfen.

Beim einfachen Magen- oder Duodenalulkus besteht die Therapie aus dem Weglassen der Ursachen, einer Therapie mit einem Hemmer der Magensäureausscheidung (ein sogenannter Protonenpumpeninhibitor; abgekürzt PPI) und zusätzlich der Beseitigung der Helicobacter-pylori-Infektion mit Antibiotika. Damit können ca. 90 Prozent der Erkrankungen geheilt werden.

Eine Indikation für ein operatives Vorgehen stellen heute nur noch die Komplikationen des Ulkus dar. Dabei handelt es sich um akute Blutungen, Perforationen oder Verengungen des Magenausgangs nach mehreren Ulkusschüben. Die Ulkusblutung kann lebensgefährlich werden und bedarf einer sofortigen Blutungsstillung. Gelingt dies nicht auf endoskopischem Weg, muss die Blutungsquelle chirurgisch mit einer Naht geschlossen (umstochen) werden. Auch die Perforation des Ulkus stellt eine absolute Indikation für eine Notfalloperation dar. Dabei wird das Ulkus biopsiert und übernäht. In geeigneten Fällen gelingt dies heute laparoskopisch ohne Bauchschnitt.

Bauchspeicheldrüse

Die Bauchspeicheldrüse (Pankreas) ist eine wichtige Drüse im menschlichen Körper. Sie liegt vor der Wirbelsäule und hinter dem Magen. Ihre Länge beträgt 16 bis 20 Zentimeter und der Durchmesser bis zu zwei Zentimeter. Bezüglich ihrer Form kann sie in einen Kopf, einen Körper und eine Schwanzregion unterteilt werden.

Das Pankreas wird umgeben vom Magen, dem Zwölffingerdarm (Duodenum), der Leber und der Milz sowie den grossen Blutgefässen des Bauchraums. Sie produziert pro Tag zirka eineinhalb Liter Sekret, welches die für die Verdauung – also zur Spaltung der aufgenommenen Eiweisse, Kohlenhydrate und Fette – wichtigen Enzyme enthält.

Durch ihren Ausführungsgang gelangen diese Verdauungsstoffe in den Zwölffingerdarm, wo die aktivierten Enzyme aufgenommene Nahrung in ihre Bestandteile zu spalten beginnen. Ebenfalls ist die Bauchspeicheldrüse eine hormonaktive Drüse und produziert in den Langerhans`schen Inseln das Insulin sowie dessen Gegenspieler, das Glukagon. Beide Hormone spielen eine zentrale Rolle bei der Regulation des Kohlenhydratstoffwechsels und des Blutzuckerspiegels. In den Langerhans-Inseln wird auch das Somatostatin gebildet, welches Wachstumsvorgänge und den Zellabbau steuert, sowie das Ghrelin, welches wichtig ist für die Appetitsteuerung.

Akute Pankreatitis

Unter einer akuten Pankreatitis versteht man eine plötzlich auftretende Entzündung der Bauchspeicheldrüse. Sie betrifft mehr Männer als Frauen. Pro Jahr treten etwa 20 Neuerkrankungen pro 100’000 Personen auf. Bei der akuten Pankreatitis werden zwei Formen unterschieden: die mild und selbstlimitierend verlaufende ödematöse Entzündung, welche zwar schmerzhaft ist, aber nach wenigen Tagen wieder ausheilt, und die schwere nekrotisierende Pankreatitis, die zu einer starken Entzündung führt, in deren Verlauf Teile des Pankreas absterben und zu einem lebensbedrohlichen Krankheitsbild führen. Es kommt zu einer Schädigung der Bauchspeicheldrüsenzellen, was zu einer vorübergehenden Funktionseinschränkung der Bauchspeicheldrüse führt.

Als Ursache für beide Formen kommen in 40 Prozent der Fälle Gallensteine in Frage, die zu einer Blockade des Gallengangs und des Pankreasgangs führen können. Ist dies der Fall, wird möglichst rasch versucht, mittels einer speziellen Art der Endoskopie (ERCP) den im Hauptgallengang festsitzenden Stein zu entfernen, um ein Fortschreiten der Entzündung im Pankreas zu vermeiden.

In 35 Prozent aller Fälle ist übermässiger Alkoholkonsum verantwortlich für die Pankreatitis. Die restlichen 15 Prozent der Fälle verteilen sich auf eine Vielzahl von Ursachen wie Medikamente, genetische Vorbelastung, Verletzungen, Viruserkrankungen, Anlagestörungen des Pankreas usw. In einigen Fällen kann die Ursache letztlich nicht bestimmt werden.

Symptome

Charakteristisch für die Pankreatitis ist ihr akuter Beginn mit stärksten Oberbauchschmerzen, welche gürtelförmig in den Rücken ausstrahlend können, sowie Übelkeit mit Erbrechen und nicht selten auch Fieber.

In der Regel tritt rasch ein derart schweres Krankheitsgefühl auf, dass die Patienten von sich aus die Notfallstation eines Krankenhauses aufsuchen. Dort muss rasch die Diagnose einer Entzündung der Bauchspeicheldrüse gestellt oder ausgeschlossen werden.

Diagnose

Einerseits finden sich in den Blutanalysen eine Erhöhung der Pankreaswerte und erhöhte Entzündungswerte. Aufgrund dieser Werte wird meist zusätzlich eine Computertomografie durchgeführt, die in den ersten Krankheitstagen eine ödematöse Aufschwellung des Pankreas zeigt.

Erst nach weiteren zwei bis vier Wochen werden in schweren Fällen die abgestorbenen Bereiche (Nekrosezonen) der Pankreasregion sichtbar. Durch die Bildgebung und die Laborwerte lassen sich auch Erkenntnisse über die Ursache der Pankreatitis gewinnen.

Behandlungen

Etwa 85 Prozent der Patientinnen und Patienten erkranken an der milden Form der akuten Pankreatitis. In diesen Fällen werden nur Symptome behandelt, z. B. mit der Gabe von Schmerzmitteln, Flüssigkeitsersatz und einer Verbesserung der allgemeinen Krankheitssymptome. Ebenfalls wird in der ersten Phase, während möglichst kurzer Zeit, ein Nahrungsverzicht (Nahrungskarenz) verordnet.

Etwa fünf Prozent aller Patientinnen und Patienten erleiden eine schwere Entzündung der Bauchspeicheldrüse. Bei diesem Krankheitsbild kann es rasch zur Erkrankung weiterer Organsysteme kommen, was eine Behandlung auf der Intensivstation erforderlich macht. Neben dem Versagen lebenswichtiger Organsysteme stellt die Infektion der zerstörten Pankreasabschnitte durch Bakterien ein lebensbedrohliche Komplikation dar. Selbst ohne Nekrose beträgt die Wahrscheinlichkeit, an der Krankheit zu sterben (Letalität), trotz intensivmedizinischer Behandlung auch heute noch zirka zehn bis 15 Prozent. Dieses Risiko kann auf bis zu 50 Prozent ansteigen, falls grosse Nekroseteile infiziert werden und es zu Abszessen kommt. Aber auch wenn diese schwere Erkrankung ausheilt, was nicht selten einen Spitalaufenthalt von mehreren Wochen erfordert, kann es durch den erlittenen Funktionsausfall der Bauchspeicheldrüse zu lebenslangen Verdauungsstörungen und einem Diabetes mellitus kommen.

Zur Behandlung eines Funktionsausfalls der Bauchspeicheldrüse stehen heute Verdauungsenzyme in Kapselform zur Verfügung. Eine Diabeteserkrankung bedingt nicht selten die Gabe von Insulin, um den Blutzucker wieder normalisieren zu können. Eine leichte, ödematöse Pankreatitis stellt nie eine Indikation für ein chirurgisches Vorgehen dar. Die Gallenblase muss nur entfernt werden, falls Gallensteine als Ursache in Frage kommen. Bei der schweren Pankreatitis kann eine Operation jedoch akut indiziert sein. Der Eingriff zielt darauf ab, das infizierte und abgestorbene Gewebe im und um das Pankreas zu entfernen. Haben sich infizierte Zysten gebildet, kann auch Computertomogramm-gesteuert eine Drainage eingelegt werden.

In schwereren Fällen versuchen wir, mittels Schlüsselloch-Technik (laparoskopisch) die Nekrosezone zu entfernen. In schwersten Fällen müssen wir diese Entfernung am geöffneten Bauch durchführen.

Als Folge einer Gewebeeinschmelzung können sich nach einigen Wochen flüssigkeitsgefüllte Hohlräume in der Pankreasregion bilden. Bestehen die Hohlräume länger als vier Wochen, werden sie als Pseudozysten bezeichnet. Sollten diese Zysten Beschwerden verursachen, können sie drainiert oder in günstigen Fällen mittels einer Laparoskopie in den Dünndarm abgeleitet werden. Nur in wenigen Fällen ist es nötig, einen Teil des Pankreas abzutrennen, um die Pseudozyste zu entfernen.

Chronische Pankreatitis

Unter einer chronischer Pankreatitis versteht man eine chronisch andauernde Entzündung der Bauchspeicheldrüse, die durch eine fortschreitende (progrediente) Schädigung der Bauchspeicheldrüse zu einem langsamen, aber kontinuierlichen Funktionsverlust der Drüse führt. Dadurch kommt es einerseits zu einem Verlust der wichtigen Verdauungsenzyme mit Entstehung chronischer, überreichender Durchfällen und einem chronischen Gewichtsverlust durch die entstehende Mangelernährung. Genauso gravierend ist der Verlust der Langerhans-Inseln mit entsprechenden Störungen des Zuckerstoffwechsels und einem Ansteigen des Blutzuckers.

In westlichen Ländern ist der chronische Alkoholkonsum die häufigste Ursache einer chronischen Pankreatitis und für rund 80 Prozent aller Erkrankungen verantwortlich. In zirka 15 Prozent der Fälle wird es nicht gelingen, eine Ursache aufzudecken. Darüber hinaus existieren zahlreiche seltene Ursachen für die chronische Pankreatitis: Gendefekte, eine Fehlanlage der Bauchspeicheldrüsengänge (Pancreas divisum), Medikamente, Stoffwechselstörungen wie z. B. der Hyperparathyreoidismus oder Autoimmunerkrankungen.

Symptome

Ein Charakteristikum der chronischen Pankreatitis sind die im Laufe der Krankheit fast immer auftretenden Oberbauchschmerzen, welche oft gürtelförmig in den Rücken ausstrahlen und deren Ursache bis heute nicht genau geklärt ist. Da diese Schmerzen zum Teil kaum auf Schmerzmittel ansprechen, wird die Lebensqualität der betroffenen Patientinnen und Patienten zusätzlich zum Funktionsverlust des Pankreas massiv eingeschränkt.

Die Erkrankung zeigt nicht immer das Vollbild der Symptome und wird in einzelnen Fällen erst durch Komplikationen oder fortgeschrittene Krankheitsfolgen bemerkt.

Diagnose

Die Diagnose wird gestellt durch eine sorgfältige Erhebung der Krankheitsgeschichte inklusive Fragen zum Alkoholkonsum und einer genauen körperlichen Untersuchung. Erhärtet sich der Verdacht auf eine chronische Pankreatitis, erfolgt meist eine Computertomografie (CT), die Aufschluss über chronische Entzündungszeichen (Formveränderungen, Kalkablagerungen und Gangerweiterungen) gibt. Je nach Fragestellung werden zusätzlich eine MRI-Untersuchung durchgeführt oder heute selten eine endoskopisch retrograde Cholangio-Pankreatikografie (ERCP).

Neben der morphologischen Untersuchung ist eine Messung der Pankreas- und Entzündungswerte im Blut wichtig. Ebenfalls wird das Ausmass des Funktionsausfalls sowohl in Bezug auf die Verdauungsleistung (exokrine Funktion) als auch in Bezug auf die Blutzuckerregulation untersucht. Dazu stehen heute Tests zur Verfügung, welche in der Lage sind, die Enzymaktivität im Stuhl zu messen als auch die Blutzuckerregulation und die Reserven der Insulinproduktion (Glukosetoleranztest, HbA1c Bestimmung, C-Peptidmessung) genauer zu analysieren.

Behandlung

Die Therapie umfasst einerseits die Beseitigung der Ursache, die Verminderung der Krankheitssymptome und den Ausgleich (Substitution) des exo- und endokrinen Funktionsausfalls. Wenn immer möglich sollte auf weiteren Alkoholkonsum verzichtet und das Rauchen eingestellt werden, da auch Nikotin als Risikofaktor für eine Pankreatitis gilt.

Für Patientinnen und Patienten steht meist der teils kaum erträgliche Oberbauchschmerz sowie der fortschreitende Gewichtsverlust im Vordergrund. Zur Behandlung werden zwei Ansätze empfohlen:

• Eine medikamentöse Behandlung mit einer Kombination verschiedener Schmerzmittel (z. B. Panadol oder Novalgin) mit Opiaten.
• Die Einnahme von mehreren kleineren, aber kohlenhydratreichen Mahlzeiten, idealerweise zusätzlich mit erhöhtem Anteil an mittelkettigen Fettsäuren (MCT-Fette).

Der exokrine Funktionsverlust kann durch eine Enzymsubstitution aufgefangen werden. Zusätzlich sollte ein Polyvitaminpräparat eingenommen werden. Zur Behandlung des endokrinen Funktionsverlusts muss eventuell Insulin zur Normalisierung des Blutzuckers verabreicht werden.

Bestehen Verengungen oder Blockaden des Pankreasausführungsgangs, z. B. durch Steine, können diese Verengungen heute mittels endoskopischer Verfahren mit einem Ballon wieder erweitert werden. Steine werden entweder endoskopisch entfernt oder teilweise zertrümmert. Zusätzlich kann der Pankreasgang mit einer Kunststoff-Endoprothese geschient werden. Ebenfalls können Pseudozysten in geeigneten Fällen endoskopisch drainiert werden. Durch die Möglichkeiten der Endoskopie wird die Indikation zur Operation strenger gestellt.

Kann ein Hindernis im Pankreasgang nicht endoskopisch aus dem Weg geräumt werden, ist eine Drainageoperation angezeigt. Dabei wird der Gang des Pankreas mit einer Dünndarmschlinge verbunden, um die Verengung funktionell zu entlasten.

Führt die chronische Pankreatitis zu einer Einengung der Mündung des Hautgallengangs, so kann auf operativem Weg eine Verbindung des Gallengangs in den Dünndarm hergestellt werden, um die Einengung zu umgehen.

Auch eine grosse Pseudozyste kann auf diese Weise drainiert werden, insbesondere dann, wenn eine endoskopische Therapie nicht zum Erfolg führte. Eine Teilresektion des Pankreas wird nur durchgeführt, wenn verschiedene Komplikationen oder chronische Schmerzen vorliegen.

Bei einer Vergrösserung des Pankreaskopfs durch die chronische Entzündung mit Einengung der Gallenwege oder des Pankreasgangs und nicht beherrschbaren Schmerzzuständen, ist die Entfernung des Pankreaskopfs unter Erhalt des Duodenums als ideale Indikation anzusehen.

Demgegenüber ist bei der chronischen Pankreatitis nur sehr selten die Entfernung des hinteren Teils des Pankreas als Indikation anzusehen.

Ebenfalls sollte, wenn immer möglich, das Pankreas nicht vollständig entfernt werden, da die funktionellen Ausfälle die Lebensqualität der Patientinnen und Patienten massiv einschränken und die Gefahr schwerer, z.T. tödlicher Unterzuckerungen besteht. Während insbesondere die Drainage einer Pseudozyste in Schlüsselloch-Technik (laparoskopisch) durchgeführt werden kann, ist die Pankreaskopfoperation noch immer eine Domäne der offenen Chirurgie über einen Bauchschnitt. Insbesondere nach einer Teilentfernung des Pankreas müssen zirka alle drei Monate Kontrollen der Verdauung und des Blutzuckers vorgenommen werden, um eine Anpassung der Enzymsubstitution vornehmen oder den Insulinbedarf einstellen zu können.

Bauchspeicheldrüsenkrebs (Pankreastumoren)

In der Bauchspeicheldrüse (Pankreas) können eine Vielzahl unterschiedlicher Tumoren auftreten. Diese können gutartig oder bösartig sein. Erstere können im Verlauf ihrer Entwicklung auch Eigenschaften bösartiger Tumoren annehmen.

Das Pankreaskarzinom ist aktuell das dritthäufigste Karzinom des Verdauungstrakts. Es tritt bevorzugt bei Menschen jenseits des 70. Altersjahres auf. Männer und Frauen sind gleich häufig betroffen. Die Ursachen für die Karzinomentwicklung sind nicht im Detail geklärt. Allerdings sind eindeutige Risikofaktoren bekannt, welche die Karzinomentstehung begünstigen: Nikotinkonsum, hoher Alkoholkonsum und Übergewicht.

In den letzten Jahren konnten verschiedene Veränderungen des Pankreasganges als Ausgangspunkt für eine Tumorentstehung identifiziert werden. Bei frühzeitiger Therapie haben diese Gangveränderungen eine sehr gute Prognose.

Zystische Veränderungen des Pankreas können im weiteren Verlauf ebenfalls zu einem Karzinom führen. Ferner ist eine erbliche (familiäre) Variante des Pankreaskarzinoms bekannt, und verschiedene genetische Syndrome können das Risiko ebenfalls deutlich erhöhen (Peutz-Jeghers Syndrom, hereditäre Pankreatitis, familiäres Mamma- und Ovarialkarzinom usw.).

Bösartige Tumoren zeichnen sich durch ein aggressives Wachstum aus. Sie befallen (infiltrieren) benachbarte Organe und bilden rasch Absiedelungen in weit entfernten Geweben (Fernmetastasen). So weisen bereits bei einer Tumorgrösse von zwei Zentimetern 40 Prozent der Patientinnen und Patienten Metastasen beim Pankreaskarzinom auf.

In der Mehrzahl der Fälle handelt es sich beim Pankreaskarzinom um einen bösartigen Tumor, der aus Drüsengewebe hervorgegangen ist. Dieses sogenannte Adenokarzinom betrifft in 70 Prozent der Fälle den Pankreaskopf. In seltenen Fällen tritt das Karzinom am Abschlussorgan des Hauptgallenganges, der sogenannten Papille, auf. Obwohl diese Karzinome praktisch die gleichen Symptome hervorrufen, sind sie deutlich besser heilbar und werden deshalb vom Pankreaskarzinom abgegrenzt.

Symptome

Problematisch beim Pankreastumor ist das Fehlen von Frühsymptomen. Aber auch im späteren Verlauf sind die Symptome häufig unspezifisch, sodass der Krebs meist eher zufällig entdeckt wird. Dies führt dazu, dass über 50 Prozent der Patientinnen und Patienten bei der Diagnosestellung bereits Fernmetastasen entwickelt haben.

Oberbauchschmerzen, die über vier Wochen anhalten, sollten deshalb abgeklärt werden. Ebenfalls sollte beim Auftreten einer Gelbsucht (Ikterus) ein Pankreaskarzinom ausgeschlossen werden.

Beim Befall (Infiltration) des Magenausganges durch den Tumor kann es zur sogenannten Magenausgangsstenose mit verstärkter Übelkeit, Völlegefühl und gehäuftem Erbrechen kommen. Im Übrigen sind die Symptome mit denjenigen einer anhaltenden Entzündung der Bauchspeicheldrüse (chronische Pankreatitis) praktisch identisch.

Diagnose

Besteht ein konkreter Verdacht, wird heute als Erstuntersuchung meist ein Computertomogramm (CT) erstellt. Mehr Informationen können heute mit der Magnetresonanztomografie (MRI) Untersuchung gewonnen werden, welche sowohl einen Tumor sichtbar machen als auch Veränderungen des Gallengangs, des Pankreasgangs und die Infiltration von Gefässen aufdecken kann.

Diese Untersuchungen werden auch zum Ausschluss von Fernmetastasen, hauptsächlich Lebermetastasen und Lungenableger, verwendet. Bei Bedarf kann zusätzlich eine Endoskopie erfolgen – entweder in Form einer ERCP (Darstellung der Gallenwege und des Pankreasganges) oder einer Endosonografie. Bei Letzterer wird während der Endoskopie eine spezielle Ultraschalluntersuchung vom Magen und Zwölffingerdarm (Duodenum) aus vorgenommen.

Bei speziellen, hormonaktiven (endokrinen) Tumoren kann eine PET-Computertomografie durchgeführt werden, um die Tumore zu lokalisieren und ihre Metastasen zu erkennen.

Behandlungen

Ist der Tumor noch nicht zu weit fortgeschritten, so stellt die radikale Tumorentfernung, am häufigsten in Form einer Pankreaskopfresektion, die einzige Therapie mit einer Aussicht auf Heilung dar. Dabei wird der Pankreaskopf zusammen mit dem Zwölffingerdarm (Duodenum), der unteren Hälfte des Gallenganges und der benachbarten Lymphknoten entfernt. Je nach Tumorsituation muss dabei der Magenausgang mitentfernt werden. In günstigen Fällen kann der Magen heute jedoch in seiner Gesamtheit erhalten werden.

Bei der chronischen Pankreatitis kann im Gegensatz dazu der Zwölffingerdarm erhalten werden. Ebenfalls müssen die benachbarten Lymphknoten nicht entfernt werden.

Tumoren im hintersten Pankreasanteil werden mit einer Linksresektion entfernt, zusammen mit der Milz, um die umliegenden Lymphknoten ausreichend radikal entfernen zu können.

Bei Pankreaskarzinomen im Mittelteil der Bauchspeicheldrüse (Corpus und Pankreaskörper) oder bei Karzinomen, welche das ganze Pankreas infiltrieren, kann eine totale Entfernung des Pankreas zur Diskussion stehen. Allerdings muss der Nutzen sehr sorgfältig abgewogen werden, da nach vermeintlich radikaler Tumorentfernung häufig Rückfälle (Rezidive) in Form von lokalen Tumoren oder Fernmetasten auftreten und die Lebensqualität durch den exo- und endokrinen Funktionsausfall beträchtlich beeinträchtigt wird.

Nur ca. 20 Prozent der Pankreaskarzinome können auf diese Weise radikal entfernt werden. Je nach Befall der Lymphknoten wird im Anschluss an die Operation eine Chemotherapie empfohlen.

Fortgeschrittene Tumoren ohne Fernmetastasen

Bei ca. 30 Prozent aller Patientinnen und Patienten bestehen noch keine Fernmetastasen. Der Tumor ist jedoch bereits in wichtige benachbarte Organstrukturen eingewachsen und kann deshalb nicht mehr radikal entfernt werden.

In diesen Fällen kommen sogenannte palliative Verfahren zum Zuge. Palliativ bedeutet schmerzlindernd oder die Beschwerden einer Krankheit lindernd. Eine Heilung ist nicht mehr das Ziel der Behandlung. Die Massnahmen zielen darauf ab, schwere Symptome zu lindern und den Allgemeinzustand soweit zu bessern, dass eine ebenfalls palliative Chemotherapie verabreicht werden kann. So kann ein Verschluss des Gallengangs mittels Endoskopie und Stenteinlage häufig wieder durchgängig gemacht werden. Ein Stent ist ein medizinisches Implantat, mit dem ein Gefäss oder ein Hohlorgan wieder passierbar gemacht werden kann. Es ist auch möglich, eine Magenausgangsstenose mit einem Stent zu behandeln und die Magenfunktion damit zu verbessern. In geeigneten Fällen kann mittels Vorbehandlung der Patientin bzw. des Patienten mittels Chemotherapie ein nicht operierbarer (irresektabler) Tumor wieder entfernbar gemacht werden.

Neuerdings werden zunehmend und mit guten Erfolgen auch Verfahren eingesetzt, welche mittels ultrakurzer, starker Stromstösse (Irreversible Elektroporation IRE) Herde des Pankreaskarzinom zerstören können. Diese Massnahme kann bei lokal nicht mehr entfernbaren Tumoren, welche noch keine Ableger gebildet haben, ebenfalls zum Einsatz kommen.

Tumoren mit Metastasen

Etwa 50 Prozent aller Patientinnen und Patienten werden bereits bei der Diagnosestellung Metastasen entwickelt haben. In dieser Situation wird mittels Chemotherapie (meist Gemcitabin als alleinige Therapie oder in Kombination) versucht, das weitere Fortschreiten des Karzinoms zu verzögern und den Allgemeinzustand anzuheben.

Weitere Tumorformen

Neben dem leider häufigen Adenokarzinom der Bauchspeicheldrüse unterscheiden wir mehrere andere Tumorformen, die vorwiegend Zysten bilden, sich aus neuroendokrinen Zellen gebildet haben oder aus den Langerhans-Inseln entspringen und den Hormonhaushalt durch Überproduktion eines Hormons (Insulinom, Glucagonom) beeinträchtigen. Positiv an diesen Formen ist, dass sie in der Regel eine deutlich günstigere Prognose als das Pankreasadenokarzinom aufweisen.

Auch diese Arten von Bauchspeicheldrüsentumoren sollten wenn möglich chirurgisch entfernt werden. Bei der Behandlung von neuroendokrinen Tumoren haben sich Kombinationsbehandlungen etabliert, welche neben der Chirurgie auch nuklearmedizinische und spezielle medikamentöse Therapien umfassen.

Schmerztherapie

Sollten starke Schmerzen auftreten, können heute neben der Verabreichung von Schmerzmitteln auch mit chirurgischen Eingriffen wichtige Schmerzzentren des Bauchraumes gezielt ausgeschaltet werden. Dies ermöglicht den Patientinnen und Patienten eine dauerhafte Schmerzlinderung.

Erfahrung steigert Erfolgschancen

Operationen an der Bauchspeicheldrüse sind komplexe Eingriffe. In den letzten Jahrzehnten konnte gezeigt werden, dass in Zentren mit höherer Patientenzahl die Ergebnisse deutlich besser sind – sowohl in Bezug auf begleitende Komplikationen nach dem Eingriff als auch in Bezug auf das Tumorüberleben. Deshalb bleibt diese Operation wenigen Zentren vorbehalten. In der Regionen Bern und Biel besitzen sowohl die Hirslandenklinik Beausite in Bern als auch das Inselspital grosse Erfahrung in der Behandlung dieser komplexen Tumorerkrankungen.

Mögliche Komplikationen

Auch in erfahrenen Händen kann es nach der Operation gelegentlich zu Komplikationen kommen. Diese hängen in ihrer Häufigkeit von der Art der Tumorausdehnung, der Beschaffenheit der Bauchspeicheldrüse und vom Allgemeinzustand der Patientin bzw. des Patienten ab. Neben gängigen Komplikationen nach Operationen wie z. B. Blutungen, Infektionen oder Thrombosen hat das Auftreten einer Pankreasfistel (Austritt von Pankreasenzymen in die Bauchhöhle) einen besonderen Stellenwert. Obwohl die meisten Fälle mit Medikamenten oder einer Drainageeinlage geheilt werden können, verlängern sie den Spitalaufenthalt doch erheblich. Eine ebenfalls sehr häufige Erscheinung nach einer Pankreaskopfresektion ist die Magenentleerungsstörung. Sie verzögert den Nahrungsaufbau und kann den Spitalaufenthalt deutlich verlängern.

Prognose

Nach einer chirurgischen Tumorentfernung an der Bauchspeicheldrüse können wie bei der chirurgischen Behandlung der chronischen Pankreatitis hormonelle Funktionsstörungen auftreten, welche entsprechend behandelt bzw. substituiert werden müssen. Trotz radikaler Entfernung der Tumoren leben leider nur etwa 20 Prozent der operierten Patientinnen und Patienten länger als fünf Jahre nach der Operation. Ohne Operation ist die Überlebenszeit jedoch noch wesentlich kürzer.

Leber

Die Leber liegt, gut geschützt von den Rippen, im rechten Oberbauch gleich unterhalb des Zwerchfells. Sie ist das zentrale Organ des menschlichen Stoffwechsels und filtert das ganze Blut aus dem Magendarmtrakt. Stoffwechselprodukte, Medikamente, Abfallstoffe und Nahrungsbestandteile werden hier umgewandelt oder abgebaut. Neben der Gallenflüssigkeit werden auch Proteine für die lebenswichtige Blutgerinnung in der Leber produziert. Als einziges Organ im menschlichen Körper kann die Leber nach einer Teilentfernung wieder nachwachsen.

Leberzirrhose

Die Leberzirrhose ist eine Vernarbung der Leber. Im Zuge der Vernarbung kommt es zu einem Verlust der normalen Organarchitektur mit der Bildung von Knoten und einer Vermehrung von Bindegewebe. Alle chronischen Lebererkrankungen können zu einer Leberzirrhose führen, und viele Betroffene merken gar nicht, dass sie eine Zirrhose haben.

Symptome

Meistens wird die Leberzirrhose durch ihre Komplikationen bemerkt. Patientinnen und Patienten beklagen sich über Müdigkeit oder über mit der Grundkrankheit verbundene Symptome.

Welche Komplikationen und Gefahren treten auf?

• Innere Blutungen (vor allem aus Krampfadern in der Speiseröhre, sogenannte Ösophagusvarizen)
• Wasserbauch (Aszites)
• Gelbsucht (Ikterus)
• Hepatische Enzephalopathie (eine Selbstvergiftung, weil die Leber Gifte aus dem Darm nicht mehr filtriert)
• Muskelschwund
• Muskelkrämpfe

Viele Patienten sterben nicht an der Zirrhose selbst, sondern an einer zirrhotischen Komplikation. Zur Diagnose einer Zirrhose führen meistens die Symptome der Patientinnen und Patienten, die durch die Komplikationen verursacht werden.

Diagnose

Um die Diagnose zu sichern, muss eine Leberbiopsie durchgeführt werden. Auf diese Weise kann das Gewebe untersucht und der Umbau der Leberzellen bestätigt werden.

Behandlung

Als erste Massnahme muss die Grundleberkrankheit identifiziert und behandelt werden. Dadurch lässt sich häufig die Situation deutlich verbessern und die Narben in der Leber können sich etwas lösen. In einem weiteren Schritt müssen die Folgen der Leberzirrhose behandelt werden:

Blutungen

Blutungen können endoskopisch (Verödung oder Ligatur der Krampfadern), radiologisch (TIPS), chirurgisch oder medikamentös (b-Blocker) behandelt werden.

Wasserbauch

Gegen den Wasserbauch (Aszites) verschreiben wir harntreibende Medikamente.

Funktionsstörungen des Gehirns (Enzephalopathie)

Die Enzephalopathie kann mit Medikamenten oder Diät (salzarm, in der Regel reich an Eiweiss, häufige kleine Mahlzeiten) behandelt werden. Alkohol ist zu vermeiden. Die einzige Heilungsmöglichkeit stellt zur Zeit eine Lebertransplantation dar. An Möglichkeiten, die Zirrhose medikamentös zu heilen, wird aktiv geforscht.

Gutartige Lebertumoren

Gutartige Lebertumoren sind relativ häufig. Die meisten von ihnen rufen keine Symptome hervor, sondern werden zufällig im Rahmen einer Ultraschall- oder einer anderen bildgebenden Untersuchung diagnostiziert. Kontrolliert man die Leberwerte im Blut, liegen diese meist im normalen Bereich oder weichen nur geringfügig davon ab. Einige Tumoren führen zu einer abnormen Vergrösserung der Leber (Hepatomegalie), verursachen Schmerzen im rechten Oberbauch oder eine Blutung im Bauchraum.

Für eine Diagnose sind bildgebende Verfahren meist ausreichend. Manchmal werden sie durch eine Gewebeentnahme

Fokal noduläre Hyperplasie

Die fokal noduläre Hyperplasie (FNH) ähnelt in der Bildgebung einem gutartiger Tumor, ist aber eigentlich eher als Anlagestörung der Leberzellen zu verstehen. Vergleichbar ist die Störung mit Dachziegeln, die nicht korrekt aufgereiht wurden und die aus der Ferne betrachtet ein ungleichmässiges Muster auf dem Dach ergeben. Die fokal noduläre Hyperplasie kommt deutlich häufiger bei Frauen als bei Männern vor. Da sie meistens keine Beschwerden verursacht, wird sie für gewöhnlich als Zufallsbefund entdeckt. Ein Zusammenhang mit Hormonen (Schwangerschaft / Anti-Baby Pille) konnte nicht nachgewiesen werden, ebenso wenig eine mögliche Entartung zum bösartigen Tumor. Entsprechend ist eine chirurgische Entfernung nur sehr selten indiziert. Aufgrund ihres charakteristischen Erscheinungsbilds genügen für die Diagnosestellung eine oder zwei Bildgebungen der Leber. Eine Leberbiopsie (Entnahme von Lebergewebe mit einer feinen Nadel) ist überflüssig.

Blutschwämme (Hämangiome)

Hämangiome der Leber sind häufige, gutartige Tumoren, die wenige Millimeter bis zu über 15 Zentimeter (Riesenhämangiome) gross werden können. Die allermeisten Hämangiome verursachen keine Beschwerden und sind absolut harmlos. Das Risiko eines spontanen Durchbruchs (Ruptur) oder einer Ruptur aufgrund eines Bauchtraumas ist auch bei sehr grossen Hämangiomen sehr gering.

Viele Blutschwämme werden als Zufallsbefund entdeckt, zum Beispiel im Rahmen einer Ultraschalluntersuchung oder einer Computertomografie. Eine chirurgische Leberteilentfernung ist nur bei Beschwerden verursachenden, rasch wachsenden Hämangiomen oder bei Riesenhämangiomen gerechtfertigt.

Adenome

Adenome sind seltene, gutartige Tumoren der Leber, die gehäuft bei jungen Frauen auftreten. Es scheint einen Zusammenhang zwischen der Einnahme von Hormonen (z. B. Anti-Baby-Pille) und dem Vorhandensein und Grössenwachstum dieser Tumoren zu geben.

Im Gegensatz zu anderen gutartigen Lebertumoren können Leberadenome entarten, also bösartig werden. Auch Blutungen und Tumordurchbrüche (Rupturen) gehören zu den möglichen Komplikationen und treten vor allem bei den grösseren Tumoren (> 5 cm) auf. Besteht aufgrund der Bildgebung der Verdacht auf ein Leberadenom, wird meist eine chirurgische Entfernung angestrebt. In gewissen Situationen genügen aber auch engmaschige Nachkontrollen. Die Heilungsaussichten nach kompletter Entfernung des Adenoms sind ausgezeichnet.

Fuchsbandwurm (Echinocuccus mulilocularis/alveolaris)

Der Fuchsbandwurm ist ein Parasit, dem der Fuchs als Hauptwirt dient. Er kommt ausschliesslich in der nördlichen Hemisphäre vor, wobei er vor allem in der Schweiz, in Österreich und in gewissen Gebieten Deutschlands verbreitet ist.

Heidelbeeren, die mit Eiern des Fuchsbandwurms kontaminiert sind, stellen eine der häufigsten Ansteckungsquellen dar. Die charakteristischen Zysten (mit Flüssigkeit gefüllte Blasen) wachsen in das umliegende Gewebe ein und zerstören es dabei. Eine radikale Chirurgie, ähnlich wie sie bei bösartigen Tumoren angewendet werden muss, stellt die einzige definitive Heilungsmöglichkeit dar. Ist eine chirurgische Entfernung nicht möglich, müssen lebenslang Medikamente eingenommen werden (Albendazol oder Mebendazol).

Hundebandwurm (Echinococcus granulosus)

Der Hundebandwurm ist wie der Fuchsbandwurm ein kleiner Parasit, der zu den Eingeweidewürmern (Helminthen) gehört. Man findet ihn vor allem in Griechenland und an der dalmatinischen Küste. Aber auch ausserhalb dieser Gebiete ist er relativ weit verbreitet.

Sein Hauptwirt ist der Hund – im Menschen siedeln sich nur die Larven des Hundebandwurms an. Vom menschlichen Darm aus gelangen die Larven in den Kreislauf und landen häufig in der Leber und auch in der Lunge, viel seltener im Bauchfell oder in anderen Organen.

In der Bildgebung erkennt man typische Zysten (mit Flüssigkeit gefüllte Blasen), die über mehrere Jahre hinweg immer grösser werden können. Als Therapie der Wahl werden die Zysten bei Beschwerden chirurgisch entfernt, zum Beispiel mittels einer Teilentfernung der Leber. Eine medikamentöse Therapie mit Albendazol oder Mebendazol wird dann eingesetzt, wenn eine chirurgische Entfernung nicht möglich oder nicht erwünscht ist.

Leberkrebs (Leberzellkrebs/Hepatozelluläres Karzinom)

Eine Leberzirrhose mit Knoten kann zu Leberkrebs führen. Leberzellkrebs wird in der Schweiz mit zunehmender Häufigkeit diagnostiziert. Fast immer wird er begleitet von chronischen Veränderungen oder Schädigungen der Leber (Leberzirrhose). Als Ursachen kommen eine Virusinfektion wie Hepatits B oder C, Alkoholismus, eine Leberverfettung oder eine Eisenüberladung in Frage.

Diagnose

Da der Tumor lange keine Beschwerden verursacht, wird Leberkrebs häufig erst spät entdeckt. Bei Patientinnen und Patienten mit Leberzirrhose sind deswegen engmaschige Kontrollen wichtig. Meistens wird die Leber halbjährlich mittels Ultraschall untersucht, um allfällige Veränderungen der Leber frühzeitig zu entdecken und zu behandeln.

Behandlungen

Die Therapie von Leberkrebs basiert auf drei Säulen:

• Der chirurgischen Entfernung mittels einer Leberteilentfernung oder bei ausgewählten Patienten mittels einer Lebertransplantation.
• Der lokalen Zerstörung von Tumorgewebe mittels Hitze (Mikrowellenablation oder irreversible Elektroporation) oder mittels Embolisation, d. h. einer Unterbindung der tumor-ernährenden Blutgefässe (transarterielle [Chemo-] Embolisation, auch TAE genannt) oder
• Der sogenannten systemischen Therapie mittels Medikamenten / Chemotherapien.

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