Cancer du pancréas (tumeurs pancréatiques)

Une multitude de tumeurs différentes peuvent apparaître dans le pancréas. Elles peuvent être bénignes ou malignes. Ce n’est qu’au cours de leur développement, qu’elles peuvent devenir malignes.

Le carcinome du pancréas est actuellement le troisième carcinome le plus fréquent de l’appareil digestif. Il apparait surtout chez les personnes au-delà de 70 ans. Les hommes et les femmes sont touchés à égalité. Les causes de développement de carcinomes ne sont pas totalement claires. Toutefois, on connaît des facteurs de risque explicites qui favorisent l’apparition de carcinomes : La cigarette, la consommation d’une grande quantité d’alcool et le surpoids.

Ces dernières années, il a été possible d’identifier différentes modifications du canal pancréatique comme point de départ de l’apparition d’une tumeur. Si le traitement commence tôt, le pronostic de ces modifications du canal est très bon.

Les modifications kystiques du pancréas peuvent également conduire à un carcinome par la suite. De plus, on connaît une variante héréditaire (familiale) du carcinome pancréatique et différents symptômes génétiques peuvent également augmenter sérieusement le risque (syndrome de Peutz-Jeghers, pancréatite héréditaire, carcinome mammaire et ovarien familial, etc.).

Les tumeurs malignes se caractérisent par une croissance agressive. Elles attaquent (infiltrent) des organes voisins et des métastatisations rapides dans des tissus très éloignés (métastases à distance). 40 % des patients présentent ainsi des métastases pour le carcinome du pancréas dès une tumeur de deux centimètres.

Dans la majorité des cas, le carcinome du pancréas est une tumeur maligne provenant du tissu glandulaire. Cet adénocarcinome concerne la tête du pancréas dans 70 % des cas. Dans de rares cas, le carcinome apparaît sur l’organe raccordé au principal canal cholédoque, appelé papille. Bien que ces carcinomes provoquent pratiquement les mêmes symptômes, ils sont beaucoup mieux guérissables et sont par conséquent délimités par le carcinome pancréatique.

Symptome

Le problème, avec la tumeur pancréatique, est l’absence de symptômes précoces. Mais, par la suite, les symptômes étant souvent non spécifiques, le cancer est plutôt découvert, la plupart du temps, par hasard. Par conséquent, plus de 50 % des patients ont déjà développé des métastases à distance lorsque le diagnostic est posé.

C’est pourquoi, il faut éclaircir les douleurs à l’épigastre qui durent pendant plus de quatre semaines. De la même façon, en cas de jaunisse (ictère), on ne devrait pas exclure un carcinome du pancréas.

L’attaque (infiltration) du canal gastrique par la tumeur peut provoquer la sténose du pylore avec des nausées renforcées, une sensation de réplétion et des vomissements fréquents. Par ailleurs, les symptômes sont pratiquement identiques à ceux d’une inflammation persistante du pancréas (pancréatite chronique).

Diagnostic

En cas de suspicion concrète, le premier examen est aujourd’hui, la plupart du temps, un scanner (CT). Aujourd’hui, il est possible d’obtenir plus d’informations avec une imagerie par résonance magnétique (IRM) qui permet de visualiser une tumeur et de détecter également des modifications du canal cholédoque, du canal pancréatique et l’infiltration de vaisseaux.

Ces examens sont également utilisés pour exclure les métastases à distance, principalement les métastases hépatiques et les métastases pulmonaires. Si nécessaire, on peut pratiquer en plus une endoscopie, soit sous forme de CPRE (visualisation des voies biliaires et du canal pancréatique) soit d’une endoéchographie. En ce qui concerne ce dernier examen, pendant l’endoscopie on pratique une échographie spéciale à partir de l’estomac et du duodénum.

Pour les tumeurs endocrines, on peut pratiquer une TEP pour localiser les tumeurs et détecter leurs métastases.

Traitements

Si la tumeur n’est pas encore à un stade trop avancé, son ablation radicale, le plus souvent sous forme de résection de la tête du pancréas, est le seul traitement avec une perspective de guérison. La tête du pancréas est alors réséquée avec le duodénum, la moitié inférieure du canal cholédoque et le ganglion voisin. Selon la situation de la tumeur, le pylore est réséqué en même temps. Dans les cas favorables, aujourd’hui on conserve toutefois la totalité de l’estomac.

A l’inverse, en ce qui concerne la pancréatite chronique, il est possible de conserver le duodénum. De même, il n’est pas nécessaire de réséquer les ganglions voisins.

Les tumeurs dans la partie la plus postérieure du pancréas sont réséquées à gauche, en même temps que la rate, afin de pouvoir réséquer de façon suffisamment radicale les ganglions situés autour.

En cas de carcinomes dans la partie médiane du pancréas (isthme et corps) ou de carcinomes qui infiltrent la totalité du pancréas, une ablation totale du pancréas peut être envisagée. Toutefois, le bénéfice doit être soupesé avec beaucoup de soin, car après une ablation supposée radicale, les récidives sous forme de tumeurs locales et de métastases à distance sont fréquentes et un déficit des fonctions exo et endocrines altère considérablement la qualité de vie.

Seulement 20 % env. des carcinomes du pancréas peuvent être réséqués de manière radicale de cette manière. Selon l’attaque des ganglions, une chimiothérapie est recommandée après l’opération.

Tumeurs avancées sans métastases à distance

Chez 30 % environ des patients il n’y a pas encore de métastases à distance. La tumeur a cependant déjà envahi d’importants organes voisins et ne peut plus être réséquée de façon radicale.

Dans ce cas, on a recours à des méthodes dites palliatives. Palliatif veut dire antalgique ou qui atténue les symptômes d’une maladie. La guérison n’est plus le but du traitement. Les mesures ont pour but de soulager les symptômes lourds et d’améliorer l’état général dans la mesure où une chimiothérapie également palliative peut être administrée. Ainsi, une obstruction du canal cholédoque peut être souvent dégagée au moyen d’une endoscopie et la pose d’un stent. Un stent est un implant médical grâce auquel un vaisseau ou un organe creux peut être traversé à nouveau. Il est également possible de traiter une sténose du pylore avec un stent et améliorer ainsi la fonction gastrique. Dans certains cas, un traitement préalable du patient avec une chimiothérapie permet de réséquer une tumeur non opérable (non réséquable).

Depuis peu, on utilise de plus en plus et avec de bons résultats des méthodes pouvant détruire des foyers du carcinome pancréatique au moyen de fortes décharges électriques ultracourtes (électroporation irréversible IRE). Cette méthode peut également être utilisée pour les tumeurs que l’on ne peut plus réséquer localement et qui n’ont pas encore formé de métastases.

Tumeurs avec métastases

50 % environ des patients auront déjà développé des métastases à distance au moment du diagnostic. Dans cette situation, on essaie avec de la chimiothérapie (le plus souvent de la gemcitabine seule ou en combinaison) de retarder la progression du carcinome et d’améliorer l’état général.

Autres formes de tumeurs

Outre l’adénocarcinome du pancréas malheureusement fréquent, nous distinguons plusieurs autres formes de tumeurs qui forment surtout des kystes, se sont formées à partir de cellules neuroendocrines ou proviennent des ilots de Langerhans et perturbent l’équilibre hormonal par une surproduction d’une hormone (insulinome, glucagonome). Le côté positif de ces formes est qu’en règle générale, elles présentent un pronostic beaucoup plus favorable que l’adénocarcinome pancréatique.

Ces types de tumeurs pancréatiques devraient, eux-aussi, être réséqués si possible par voie chirurgicale. En ce qui concerne le traitement de tumeurs neuroendocrines, des traitements combinés comprenant non seulement un acte chirurgical mais aussi des traitements de chirurgie nucléaire et médicamenteux spéciaux, se sont imposés.

Traitement de la douleur

Si de fortes douleurs apparaissent, il est possible, aujourd’hui, outre l’administration d’antidouleurs, de déconnecter de manière ciblée d’importants centres de la douleur de la cavité abdominale à l’aide d’interventions chirurgicales. Ceci apporte aux patients une atténuation durable des douleurs.

L’expérience augmente les chances de réussite

Les opérations du pancréas sont des interventions complexes. Au cours des dernières décennies, il a été possible de montrer que dans les centres recevant un grand nombre de patients, les résultats sont bien meilleurs, tant en ce qui concerne les complications d’accompagnement après l’intervention qu’en ce qui concerne la survie. C’est pourquoi cette opération est réservée à quelques centres seulement. Dans les régions de Berne et de Bienne, la Hirslanden Clinique Beau Site à Berne de même que le Inselspital ont une grande expérience dans le traitement de ces pathologies tumorales complexes.

Complications possibles

Des complications peuvent occasionnellement survenir même dans des mains expertes. Leur fréquence dépend du type d’extension de la tumeur, de la constitution du pancréas et de l’état général de la patiente/du patient. Outre les complications courantes après des opérations comme les hémorragies, les infections ou les thromboses, l’apparition d’une fistule pancréatique (fuite d’enzymes pancréatiques dans la cavité abdominale) occupe une place particulière. Bien que la plupart des cas puissent être guéris avec des médicaments ou la pose d’un drain, ils prolongent énormément la durée de l’hospitalisation. Un phénomène également très fréquent après une résection de la tête du pancréas est le trouble de la vidange de l’estomac. Il retarde la reprise de l’alimentation et peut énormément prolonger la durée de l’hospitalisation.

Pronostic

Après une ablation chirurgicale de la tumeur sur le pancréas, des troubles fonctionnels hormonaux qui doivent être traités en conséquence ou substitués, peuvent apparaître comme lors du traitement chirurgical de la pancréatite chronique. Malgré une ablation radicale des tumeurs, il n’y a malheureusement que 20 % environ des patients opérés qui vivent plus de cinq ans après l’opération. Toutefois, sans opération, le temps de survie est encore plus court.