La thyroïde est une glande qui sécrète des hormones et se trouve à la base du cou, sous la pomme d’Adam devant le larynx. Sa forme rappelle un papillon. Elle est constituée de deux parties, dans le jargon médical des lobes, d’un isthme devant le larynx, qui réunit les deux lobes. La glande produit les hormones thyroïdiennes (triiodothyronine et thyroxine) ainsi que la calcitonine. Les hormones thyroïdiennes contiennent de l’iode et la thyroïde est la seule glande capable de stocker l’iode dans le corps humain.
L’hormone thyroïdienne régule notre métabolisme énergétique et elle occupe une place centrale pour la croissance des cellules, mais aussi de l’organisme entier. Une sous-activité (autrement dit un manque d’hormone thyroïdienne) de même qu’une suractivité peuvent entraîner des symptômes pathologiques et doivent donc être traitées.
Des médicaments efficaces sont aujourd’hui disponibles pour ces deux troubles. La calcitonine est produite dans des cellules spéciales de la thyroïde, les cellules C. La calcitonine est la contrepartie de la parathormone produite dans les glandes parathyroïdes. Ces deux hormones régulent le métabolisme du calcium et du phosphate du corps et sont importantes pour le métabolisme osseux mais aussi pour le fonctionnement normal des muscles. La calcitonine a une action antagoniste du calcium et abaisse également la teneur en phosphate du sang. Une dégénérescence maligne des cellules C provoque un carcinome des cellules C (également appelé carcinome médullaire de la thyroïde).
Goitre
Le grossissement bénin de la thyroïde, appelé goitre, est une pathologie largement répandue. Ce grossissement a de nombreuses causes. Dans de nombreux pays de ce monde, la population souffre, encore aujourd’hui, d’un déficit en iode, ce qui favorise énormément la croissance de la thyroïde. En Suisse, l’iodation du sel de cuisine permet de prévenir ce goitre, dû au déficit en iode (ajout de 20 à 30 mg d’iodure par kg de sel de cuisine). Si un déficit en iode survient pendant la grossesse, il peut entraîner d’importants troubles du développement chez le nouveau-né, que l’on appelait autrefois le créténisme.
Malgré le bon taux d’iodation en Suisse, le goitre est toujours fréquent par rapport au reste du monde. Ceci a permis de découvrir que le goitre n’est pas seulement dû au déficit en iode mais que des facteurs génétiques moléculaires importants jouent eux-aussi un rôle important. Ces facteurs favorisent l’apparition de nodules dans la thyroïde pouvant entraîner un grossissement visible de la thyroïde dans son ensemble. Certains nodules thyroïdiens peuvent produire plus ou moins d’hormones thyroïdiennes. Les kystes thyroïdiens sont une forme spéciale de nodules. Ce sont des poches pleines de liquide qui peuvent, elles aussi, faire grossir la thyroïde. Aujourd’hui, il est possible de traiter les kystes thyroïdiens par voie interventionnelle. Mais il vaut mieux opérer les gros kystes ou kystes multiples.
Maladie de Basedow
La maladie de Basedow est une inflammation de toute la thyroïde dans laquelle les protéines du corps, autrement dit les anticorps, perturbent le tissu thyroïdien et entraînent une surproduction d’hormones. Parmi les symptômes de l’hyperactivité on trouve l’agitation, les palpitations, une transpiration excessive, l’insomnie et – si elle dure longtemps également une perte de poids. La maladie de Basedow est traitée avec des médicaments mais aussi par radiothérapie avec de l’iode radioactif et la résection chirurgicale totale de la thyroïde.
Hyperthyroïdie
Neben dem Morbus Basedow, der eine Überfunktion der Outre la maladie de Basedow qui est une hyperactivité de la thyroïde dans son ensemble, nous distinguons aussi des formes localisées qui produisent un surcroît d’hormones dans un ou plusieurs nodules. Le corps ne peut plus contrôler cette production. En cas de nodule isolé en suractivité (adénome toxique), deux voies thérapeutiques entrent aujourd’hui en ligne de compte : traitements interventionnels comme la destruction de l’adénome par ponction avec une sonde à ultrasons spéciale qui produit de la chaleur. Il est également possible de réséquer une partie de la thyroïde par voie chirurgicale. Si les nodules sont nombreux, la résection totale de la thyroïde peut être indiquée.
Hypoactivité de la thyroïde
L’hypoactivité de la thyroïde est traitée, aujourd’hui, avec des médicaments. On utilise une hormone thyroïdienne de synthèse chimiquement identique à l’hormone produite par le corps. Les causes d’une hypoactivité sont des formes d’inflammation chronique et la formation de nodules (poches remplies de liquide). Mais il est possible de vivre tout à fait normalement avec une substitution hormonale sous forme de comprimés.
Cancer de la thyroïde
La médecine moderne a caractérisé différents carcinomes de la thyroïde ayant des spécificités différentes et différentes méthodes thérapeutiques. Le cancer de la thyroïde est à la 14ème ou 15ème place, selon Le sexe, pour la fréquence de tumeurs malignes (malignomes).
Contrairement à de nombreux autres malignomes, on peut bien traiter les carcinomes de la thyroïde et la plupart des patient(e)s atteint(e)s d’un cancer de la thyroïde peuvent être guéris aujourd’hui. Le pronostic pour le carcinome de la thyroïde (anaplasique) indifférencié, qui est heureusement rare, est nettement plus mauvais.
Traitements
La résection de la thyroïde est prioritaire dans pratiquement toutes les formes de cancer de la thyroïde. Selon le type et l’avancement du carcinome, l’opération des carcinomes qui stockent l’iode est suivie d’un traitement avec de l’iode radioactif (administration d’iode radioactif marqué). Au cas par cas, on applique des traitements médicamenteux avec de nouvelles molécules dont l’autorisation de mise sur le marché est partiellement en cours.
En règle générale, ce qui concerne le carcinome indifférencié, on associe opération, en radiothérapie classique et chimiothérapie. Nous parlons du traitement lors de conférences appelées tumor boards pour améliorer ses résultats. Ces réunions entre experts de différentes spécialités se déroulent en règle générale en l’absence des patient(e)s et pas nécessairement sur leur lieu d’habitation.
Traitement interventionnel de la thyroïde
Au cours des dernières années, des sondes pouvant appliquer de la chaleur de manière ciblée ont été développées. Elles sont en mesure de détruire les tissus malades. Elles permettent aussi de traiter les maladies de la thyroïde sans opération. La partie de la thyroïde concernée est ponctionnée sous anesthésie locale ou de courte durée et détruite de manière ciblée par des rayons spéciaux (ablation par radiofréquence). Le processus est contrôlé sous échographie. La plupart du temps, le traitement est peu douloureux et permet un rétablissement plus rapide qu’une opération. Malgré ces avantages, ce traitement n’est réservé qu’à une partie des personnes ayant des problèmes de thyroïde et, à l’instar d’une opération, il présente un risque de complications.
Opérations de la thyroïde
Le traitement chirurgical comprend une ablation totale de la thyroïde (thyroïdectomie totale) ou l’ablation unilatérale du côté concerné avec l’isthme (étroit pont entre les deux lobes), appelée hémithyroïdectomie. L’ablation isolée de nodules ou de kystes ne s’est pas imposée et n’est pratiquement plus pratiquée.
Dans la procédure classique, l’opération nécessite une incision de seulement quatre à cinq centimètres sur le cou, car la peau du cou est très élastique et peut être repoussée au-dessus du site opératoire situé dessous. Dans la majorité des cas, cette incision cutanée relativement petite est suffisante pour réséquer des morceaux de tissu relativement grands (goitres).
Dans le cancer de la thyroïde, en plus de l’ablation de la thyroïde, il peut être indiqué d’exciser le tissu ganglionnaire tout autour. Ceci afin d’augmenter le caractère radical de l’intervention et de pouvoir mieux déterminer le stade tumoral.
Nous distinguons la dissection du compartiment central (région devant la trachée jusqu’aux gros vaisseaux du cou) et du compartiment latéral (région sur le côté des gros vaisseaux du cou). La dissection du compartiment latéral présentant des risques supplémentaires, même dans des mains expertes, et le traitement avec de l’iode radioactif pour les carcinomes différenciés de la glande thyroïde donnant, d’autre part, de très bons résultats, il faut soupeser soigneusement l’indication de dissection du compartiment latéral.
Les progrès techniques et la mise au point de nouvelles méthodes opératoires permettent aujourd’hui des méthodes endoscopiques, même pour les opérations de la thyroïde, sans incision de la peau du cou. L’accès se fait soit par la bouche, soit par l’aisselle soit derrière l’oreille. Ces techniques opératoires n’étant pas encore appliquées couramment, les critères de sélection des pathologies entrant en ligne de compte sont très stricts.
Risques
Il y a encore 100 ans, l’opération de la thyroïde était une intervention qui faisait peur en raison des nombreuses complications possibles. Même entre les mains expérimentées du Prof. Theodor Kocher à Berne, qui est considéré comme le pionnier en matière de thyroïde et a reçu pour cela le prix Nobel de médecine, les interventions dans sa clinique du Inselspital de Berne, s’accompagnaient d’une mortalité non négligeable.
Aujourd’hui, les opérations de la thyroïde, pratiquées par des chirurgiens expérimentés, sont considérées, grâce à de nombreuses améliorations techniques et médicales, comme des interventions de routine qui ne renferment plus de risques opératoires que dans un petit pourcentage de cas et ne provoquent pratiquement plus de décès.
Pronostic
Aujourd’hui, on accorde beaucoup d’attention à la préservation des parathyroïdes. Grâce à la parathormone (hormone parathyroïdienne, PTH) qu’elles produisent, elles régulent le métabolisme du calcium dans le corps. Grâce aux améliorations de la chirurgie, le trouble fonctionnel des parathyroïdes n’est, en majorité, que provisoire et peut nécessiter une substitution, le plus souvent de courte durée, avec du calcium et de la vitamine D. Par contre, on n’observe plus de déficit permanent en calcium après une opération de la thyroïde que dans 1 à 2 % de tous les cas.
Un deuxième but est de préserver la fonction du nerf de la corde vocale. Aujourd’hui, la norme est de surveiller la fonction du nerf de la corde vocale pendant l’opération au moyen d’un appareil de contrôle électrique. Ceci permet d’éviter presque toujours une lésion du nerf après l’opération. Une atteinte provisoire de la fonction sous forme d’enrouement, qui disparaît cependant dans 70 % env. des cas, est rare.
Un autre principal danger de l’opération de la thyroïde était, autrefois, le risque d’une hémorragie secondaire car la thyroïde est alimentée par de nombreux petits vaisseaux sanguins. Le port obligatoire de lunettes loupes et l’utilisation d’instruments électriques spéciaux ont permis d’écarter largement ce risque aujourd’hui et les hémorragies secondaires sont devenues rares.