Pancréatite chronique

La pancréatite chronique est une inflammation chronique du pancréas qui, du fait de la détérioration progressive du pancréas, entraîne une perte lente mais continue des fonctions de la glande. Ceci entraîne, d’une part, une perte des enzymes digestives importantes avec apparition de diarrhées chroniques nauséabondes et une perte de poids chronique due à la nourriture insuffisante. La perte des ilots de Langerhals, qui s’accompagne des troubles correspondants du métabolisme glycémique et d’une augmentation de la glycémie, est tout aussi grave.

Dans les pays occidentaux, la consommation chronique d’alcool est la cause la plus fréquente d’une pancréatite chronique et responsable de 80 % de toutes les pathologies. Dans 15 % environ des cas, on ne réussira pas à trouver une cause. En outre, il existe de nombreuses causes rares à la pancréatite chronique : Les anomalies génétiques, une constitution erronée des canaux pancréatiques (pancréas divisum), les médicaments, les troubles métaboliques comme l’hyperparathyroïdie ou les maladies auto-immunes.

Symptômes

La pancréatite chronique se caractérise par des douleurs à l’épigastre qui surviennent pratiquement toujours au cours de la maladie, irradient souvent dans le dos, sous forme de ceinture, et dont l’origine n’est pas expliquée avec précision jusqu’à aujourd’hui. Ces douleurs ne répondant, en partie, pratiquement pas aux antidouleurs, la qualité de vie des patients touchés est très limitée en plus de la perte des fonctions du pancréas.

La maladie ne présente pas toujours le tableau complet des symptômes et n’est détectée dans certains cas que grâce aux complications ou aux conséquences avancées de la maladie.

Diagnostic

Le diagnostic est posé après une enquête minutieuse des antécédents incluant des questions sur la consommation d’alcool et un examen corporel minutieux. Si la suspicion de pancréatite chronique se confirme, on procède le plus souvent à un scanner (CT) qui donne des informations sur les signes d’inflammation chronique (modifications de la forme, calcifications et élargissement des canaux). Selon la problématique, on pratique en plus une IRM ou une cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE), rare aujourd’hui.

Outre l’examen morphologique, il est important de mesurer les valeurs pancréatiques et inflammatoires dans le sang. De même, on étudie l’ampleur du déficit fonctionnel par rapport tant à la digestion (fonction exocrine) qu’à la régulation de la glycémie. Nous disposons aujourd’hui de tests à même de mesurer l’activité enzymatique dans les selles et d’analyser plus précisément la régulation de la glycémie et les réserves de la production d’insuline (test de tolérance au glucose, détermination de l’HbA1c, mesure du peptide C).

Traitements

Die Therapie umfasst einerseits die Beseitigung der Ursache, die Verminderung der Krankheitssymptome und den Ausgleich (Substitution) des exo- und endokrinen Funktionsausfalls. Wenn immer möglich sollte auf weiteren Alkoholkonsum verzichtet und das Rauchen eingestellt werden, da auch Nikotin als Risikofaktor für eine Pankreatitis gilt.

Le traitement englobe d’une part l’élimination de la cause, la réduction des symptômes pathologiques et la compensation (substitution) de la défaillance des fonctions exocrine et endocrine. Dans la mesure du possible, il est recommandé d’arrêter la consommation d’alcool et la cigarette, car la nicotine est considérée comme un facteur de risque pour une pancréatite.

Pour les patients, ce sont le plus souvent les douleurs à l’épigastre, en partie pratiquement insupportables, ainsi que la perte de poids continue qui sont au premier plan. Deux approches de traitement sont recommandées :

• Un traitement médicamenteux en associant différents antidouleurs (p. ex. Panadol ou Novalgine) et des opiacés.
• La prise de plusieurs petits repas mais riches en hydrates de carbone, idéalement avec en plus une grande portion d’acides gras à chaîne moyenne (graisses TCM).

La perte de la fonction exocrine peut être compensée par une substitution enzymatique. Il est recommandé de prendre en plus une préparation polyvitaminée. Pour traiter la perte de la fonction endocrine, il faudra administrer, le cas échéant, de l’insuline pour normaliser la glycémie sanguine.

Si le canal pancréatique est rétréci ou bloqué, p. ex. par des calculs, ces rétrécissements peuvent être élargis, aujourd’hui, à l’aide d’une méthode par voie endoscopie avec un ballon. Les calculs sont soit enlevés par voie endoscopique soit pulvérisés. De plus, le canal pancréatique peut être étayé par une endoprothèse plastique. De même, des pseudokystes peuvent être drainés par voie endoscopique dans les cas appropriés. Les possibilités offertes par l’endoscopie permettent de poser plus strictement l’indication d’opération.

Si l’endoscopie ne permet pas de supprimer l’obstacle dans le canal pancréatique, l’opération par drainage est indiquée. On relie alors le canal pancréatique avec une anse de l’intestin grêle pour décharger le rétrécissement au niveau fonctionnel.

Si la pancréatite chronique entraîne un rétrécissement de l’abouchement du principal canal cholédoque, il est possible d’établir une liaison du canal cholédoque dans l’intestin grêle par voie chirurgicale afin de contourner le rétrécissement.

Il est également possible de drainer de cette manière un gros pseudokyste, en particulier lorsqu’un traitement par voie endoscopique a été un échec. Une résection partielle du pancréas n’est réalisée qu’en présence de différentes complications ou de douleurs chroniques.

Si la tête du pancréas grossit à cause de l’inflammation chronique avec rétrécissement des voies biliaires ou du canal pancréatique et d’états douloureux non maîtrisables, l’ablation de la tête du pancréas avec maintien du duodénum doit être envisagée en tant qu’indication idéale.

A l’inverse, dans la pancréatite chronique, l’ablation de la partie postérieure du pancréas ne peut être envisagée comme indication que dans de très rares cas.

De même, dans la mesure du possible, il est recommandé de ne pas réséquer entièrement le pancréas car les déficits fonctionnels limiteraient énormément la qualité de vie des patients et un risque d’hypoglycémies sévères, en partie mortelles, existe. Alors que le drainage d’un pseudokyste peut être effectué avec la technique « par le trou de la serrure » (voie laparoscopique), l’opération de la tête du pancréas est encore du domaine de la chirurgie à ciel ouvert par incision du ventre. Après une résection partielle du pancréas, il faut contrôler la digestion et la glycémie environ tous les trois mois pour pouvoir adapter la substitution enzymatique ou ajuster les besoins en insuline.