Chirurgie générale

Les varices sont faciles à repérer puisqu’elles sont visibles. Toutefois, il est déterminant de différencier clairement les tronçons de veine qui sont réellement défectueux et ceux qui peuvent éventuellement être conservés. De plus, il faut démontrer avec certitude que le système veineux profond est complètement intact dans la jambe concernée. Si ce n’était pas le cas et si on opère quand même, le retour du sang depuis la jambe concernée pourrait être, le cas échéant, énormément perturbé.

Par conséquent, pour poser un diagnostic juste, il est aujourd’hui usuel de pratiquer une angiographie avant l’opération des varices. Nous ne faisons pas cet examen nous-mêmes, mais envoyons la patiente/le patient chez un spécialiste du système veineux (angiologue). Une fois l’examen terminé, nous décidons, avec les patients, quel type de traitement est possible.

En fonction du bilan clinique et de l’échographie, nous décidons en consultation, avec la patiente ou le patient, si un traitement endoluminal au laser ou une opération classique des varices est nécessaire.

Traitement endoluminal :

Dans le cadre du traitement endoluminal, le tronçon de veine inférieur est ouvert sous contrôle échographique et une fine sonde est introduite dans la veine sous anesthésie locale. Puis, la veine est fortement chauffée avec un laser, si possible, depuis l’intérieur, sur toute sa longueur, à nouveau sous contrôle, échographique pour que la veine se rétracte et ne soit plus disponible pour le retour du sang. Le flux de sang est dévié automatiquement au travers d’autres veines. Selon l’ampleur des veines à traiter, l’intervention peut prendre 30 à 90 minutes. Elle peut être réalisée sans problème en ambulatoire.

Opération classique des varices :

On cherche le confluent du système veineux superficiel et du système veineux profond au niveau de l’aine ou du creux poplité (selon le système veineux touché). On décroche les veines superficielles directement au départ du système profond au moyen de ligatures internes. On introduit ensuite un fil mince dans la veine et on le pousse vers le bas en direction de la jambe. On fixe le fil à la veine. Il est alors possible de tirer la veine hors de la jambe du haut vers le bas sur toute sa longueur. Si une seule jambe est touchée, cette intervention peut être également pratiquée en ambulatoire. Une opération sur les deux jambes est pratiquée en hospitalisation.

Dans ces deux traitements, il est indispensable de porter ensuite des bas de contention pendant au moins six semaines. Les chances de réussite de ces deux traitements sont identiques. Un traitement individuel peut, par conséquent, être tout à fait adapté aux données anatomiques et aux souhaits des patients.

Nous revoyons les personnes opérées en consultation au bout de six semaines. Suivant l’évolution, le traitement dit de compression avec des bas de contention peut être arrêté.

Inflammations d’une bourse séreuse (bursite)

Les bourses séreuses sont présentes sur pratiquement toutes les articulations du corps. Des inflammations peuvent survenir en particulier sur les articulations très exposées comme les coudes ou les genoux, suite à des blessures superficielles et aux bactéries qui entrent. De plus, une irritation mécanique chronique peut apparaître lorsque les articulations sont soumises à une sollicitation extrêmement mécanique (p. ex. travail fréquent en position agenouillée ou appuyé sur les coudes).

Des douleurs sourdes à spasmodiques surviennent souvent dans la région de l’épigastre du côté droit. Les douleurs peuvent cependant irradier également jusque dans l’épaule droite ou le côté droit du dos. Elles sont souvent accompagnées d’une sensation de réplétion, de nausées et en partie de vomissements. En cas d’inflammation importante, il peut y avoir encore de la fièvre, de l’abattement et une sensation de malaise intense. Le niveau maximum est ce que le langage familier appelle l’empoisonnement du sang.

L’examen clinique révèle une zone très sensible à la douleur surtout à droite, sous l’arc costal. Le diagnostic est confirmé le plus souvent par une échographie ou un scanner.

En présence d’une inflammation de la vésicule biliaire accompagnée de calculs (cholécystite lithiasique) le traitement de choix est l’ablation chirurgicale de la vésicule biliaire. Le cas échéant, une antibiothérapie sera mise en place avant l’opération. Si les résultats de l’analyse biologique de même que l’échographie indiquent qu’une petite concrétion pourrait avoir obstrué complètement le conduit cholédoque, il faut l’enlever avant l’opération. On y parvient à l’aide d’une endoscopie gastro-intestinale qui permet de visualiser les voies biliaires (CPRE). Lorsque le conduit cholédoque est dégagé et l’écoulement rétabli, le cas échéant il n’est pas nécessaire d’opérer en urgence. Dans tous les cas, nous recommandons cependant d’enlever la vésicule biliaire au cours des six à huit semaines suivantes.

Opération

Chez la plupart des patients il est possible d’enlever la vésicule biliaire avec la méthode dite « par le trou de la serrure (laparoscopie). On introduit une caméra dans la cavité abdominale par une incision d’environ deux centimètres pratiquée près du nombril. Ensuite, on procède à deux à quatre autres petites incisions pour faire passer les instruments dans la cavité abdominale. On peut alors dégager entièrement la vésicule biliaire de l’adhérence avec le foie sous contrôle visuel sur un moniteur et visualiser les voies biliaires. Ensuite – lorsque l’anatomie est visible avec certitude – la vésicule est clipsée et enlevée en totalité avec les calculs à l’intérieur.

Dans de rares cas, le plus souvent dans le cadre de fortes inflammations, il est impossible de pratiquer une laparotomie. Il peut alors être nécessaire de faire une incision sous-costale de Kocher (parallèle à l’arc costal droit) afin de pouvoir retirer la vésicule biliaire de manière classique.
Une opération de la vésicule biliaire ne peut être pratiquée que sous anesthésie générale et en hospitalisation. La plupart des patients restent alors deux à quatre jours à l’hôpital. Le patient peut être réalimenté immédiatement après l’opération (régime reconstituant) Une fois la vésicule biliaire enlevée, il n’y a aucune restriction alimentaire. Les patients peuvent continuer à se nourrir comme avant.

Les symptômes typiques permettent d’établir clairement un diagnostic. Toutefois, il est recommandé d’effectuer des mesures neurologiques pour confirmer le diagnostic.

L’opération n’est pas toujours nécessaire. En cas de symptômes modérés ou récents, il est souvent possible d’appliquer un traitement conservateur, par exemple une orthèse de poignet portée la nuit et un médicament décongestionnant anti-inflammatoire. Il est également possible d’injecter localement une préparation à la cortisone avec une seringue fine. Mais, la plupart du temps ceci ne marche que pendant quelques semaines.
Les symptômes prolongés peuvent entraîner la détérioration du nerf qui, le cas échéant, ne guérit plus. C’est pourquoi, une opération rapide s’impose en cas de symptômes persistants ou importants.

Opération :

Le traitement opératoire du syndrome du canal carpien consiste à décomprimer le nerf en sectionnant le ligament conjonctif qui forme le toit du canal carpien. L’intervention est pratiquée en ambulatoire et, normalement, sous anesthésie locale, autrement dit sans anesthésie générale.

Après l’opération, les patients reçoivent une orthèse de poignet qui laisse les doigts libres. Cette orthèse doit être portée régulièrement pendant deux semaines jusqu’au retrait des fils. Cependant, il faut bouger les doigts plusieurs fois par jour.

La main peut être de nouveau utilisée à 100 % au bout de six à huit semaines. La cicatrice peut être sensible pendant trois à quatre mois. La plupart du temps, les symptômes nocturnes diminuent de suite après l’opération. Si les sensations d’engourdissement se prolongent avant l’opération, le temps de régénération du nerf peut durer jusqu’à six mois.

L’opération du canal carpien est une intervention fréquente et son taux de réussite est de plus de 90 %. Les rechutes sont très rares.

Un traitement efficace des plaies chroniques consiste à traiter le plus efficacement possible non seulement la plaie proprement dite mais aussi les pathologies de base. C’est la raison pour laquelle, pour les plaies chroniques, nous travaillons toujours avec des partenaires spécialisés (infectiologues, diabétologues, angiologues et kinésithérapeutes).

Nous évaluons les plaies, si nécessaire nous les nettoyons mécaniquement localement puis nous les traitons avec des pansements modernes (p. ex. alginates ou pansement par pression négative). Nous utilisons également des produits traditionnels et « redécouverts » tels que le miel médicinal.

Mesures supplémentaires :

Les autres traitements que nous prescrivons sont les drainages lymphatiques, une amélioration de la vascularisation ou l’optimisation des Zucker-Medikamente. Pour ces traitements, nous vous adressons à des collègues spécialisés.

Les symptômes qui apparaissent fréquemment sont les suivants :

• Protubérance dans la région de l’aine
• Douleurs lancinantes dans l’aine
• Evacuation irrégulière des selles

Situation d’urgence :

Un étranglement est mortel, mais heureusement rare. Dans un étranglement, le tissu fait protrusion, il est coincé dans l’orifice herniaire et menace de se nécroser. En cas de fortes douleurs, la protrusion est dure et il est impossible de la faire reculer, il vous est conseillé de consulter le plus vite possible un médecin. Dans ce cas, une opération doit être pratiquée en urgence.

Chez l’adulte, nous recommandons toujours la mise en place d’un filet synthétique. Cette mesure permet de réduire nettement la probabilité d’une réapparition (récidive) de la hernie.

Nous distinguons les méthodes opératoires dites à ciel ouvert, comme la technique de Lichtenstein et les méthodes opératoires mini-invasives, p. ex la chirurgie plastique transcutanée par voie endoscopique (TEPP).

Opération à ciel ouvert de Lichtenstein avec implantation d’un filet :

La hernie est mise en évidence à l’aide d’une incision au niveau de l’aine. On retire une partie du sac herniaire et on enfonce le tissu restant dans la cavité abdominale. L’orifice herniaire est refermé avec des sutures spéciales. De plus, on implante un filet synthétique pour renforcer la paroi abdominale.

Chirurgie plastique transcutanée par voie endoscopique (TEPP) :

c’est une méthode opératoire « par le trou de la serrure » (par voie endoscopique). On dégage la hernie avec des instruments fins, on pose un filet synthétique depuis l’intérieur derrière le péritoine pour recouvrir l’orifice herniaire. Toute l’opération peut être surveillée depuis l’abdomen avec une caméra.

Là où c’est possible, nous privilégions la technique « par le trou de la serrure » parce que les statistiques montrent que les nerfs sont moins irrités et qu’il y a ainsi moins de douleurs chroniques à l’aine (douleurs qui durent pendant plus de six semaines). Autre avantage : En cas de hernies des deux côtés, l’intervention peut être réalisée par les mêmes incisions. Nous discutons toujours de la technique opératoire en amont avec les patients. De nombreux facteurs y jouent un rôle, notamment la taille de la hernie, les pathologies annexes et les opérations antérieures.

Des hernies de la paroi abdominale apparaissent particulièrement souvent sur le nombril ou également quelques centimètres au-dessus ou au-dessous au niveau de la ligne médiane du corps. Elles peuvent être très gênantes du point de vue visuel mais aussi provoquer des douleurs ou des symptômes de pincement.

Selon sa taille, la brèche dans la paroi abdominale peut être fermée par une suture. Lorsque la brèche a atteint une taille critique (1,5 cm), il existe un grand risque que la suture, seule mesure possible, se déchire. C’est pourquoi, nous recommandons, en plus de la suture, la mise en place d’un filet synthétique. L’opération peut être pratiquée à ciel ouvert ou  » par le trou de la serrure » (laparoscopie). La décision dépend de votre situation particulière ainsi que de vos souhaits personnels.

Les hernies cicatricielles apparaissent au niveau des cicatrices chirurgicales qui constituent également un point faible dans la paroi abdominale. Les hernies surviennent chez 10 à 15 % de tous les patients opérés dans la région abdominale. Dans ce cas, la suture n’a pas suffisamment tenue après l’opération. Il faut maintenant apporter dans tous les cas un renfort supplémentaire avec un filet. Ceci peut se faire de nouveau soit à ciel ouvert soit « par le trou de la serrure » (laparoscopie). Dans un tel cas, des conseils approfondis sur les différentes solutions sont très importants : Aujourd’hui, on peut opérer beaucoup de choses avec la technique « par le trou de serrure », mais celle-ci n’est pas toujours adaptée à tous les patients.

Au plan clinique, les hémorroïdes sont réparties en quatre degrés :

Degré 1 :
Les hémorroïdes se trouvent dans le canal anal et sont invisibles de l’extérieur. On ne les remarque que lors d’un examen proctologique avec des instruments optiques.

Degré 2 :
Les nodules sortent lors de la poussée, mais se rétractent ensuite d’eux-mêmes.

Degré 3 :
Les hémorroïdes sortent du canal anal et ne se rétractent pas spontanément. Mais on peut les replacer avec le doigt.

Degré 4 :
Les hémorroïdes restent extériorisées et il n’est plus possible de les replacer manuellement.

Nous essayons toujours de déterminer avec vous le meilleur traitement. Pour ce faire, nous tenons compte de vos antécédents personnels, du stade de la pathologie et de vos souhaits personnels. Nous appliquons aussi bien des techniques opératoires qui ont fait leurs preuves (intervention de Ferguson ou de Longo) que des méthodes plus récentes, en partie beaucoup moins douloureuses, comme l’ablation par radiofréquence avec la méthode Rafaelo. Nous vous conseillons avec plaisir à propos des solutions entrant en ligne de compte.

Pour qu’une opération réussisse, il est déterminant d’éliminer les causes de la formation des hémorroïdes. Souvent, il s’agit d’une constipation qui dure depuis des années. Par conséquent, des entretiens approfondis sont très importants précisément en proctologie.

Une fissure détectée à un stade précoce peut être guérie sans chirurgie dans plus de 80 % des cas. Le traitement consiste à administrer des médicaments régulateurs du transit intestinal, des antidouleurs et à appliquer des pommades qui améliorent la vascularisation locale. Pour que ce traitement conservateur réussisse, la participation des patients est très importante. Toutefois, la plupart du temps cela ne pose aucun problème puisque nous expliquons toujours de manière approfondie l’origine et le concept thérapeutique.

Dans tous les cas, nous tentons d’obtenir d’abord une guérison sans opérer. Si, malgré un traitement adapté, il n’y a pas de cicatrisation dans les 6 semaines, ou si les symptômes sont présents depuis longtemps, il faudra procéder quand même, le cas échéant, à une intervention chirurgicale.

Les fistules ne guérissant spontanément que très rarement, une opération est presque toujours nécessaire. L’intervention consiste à exciser le canal fistulaire et le tissu environnant. La plaie chirurgicale reste volontairement ouverte et cicatrise. Le processus de guérison d’une plaie ouverte dure quatre à six semaines. Le taux de réussite pour les fistules superficielles non complexes peut atteindre 90 %.

Les fistules infectées par des bactéries ou celles qui affectent une grande partie du sphincter, sont plus complexes à traiter. Le tissu étant enflammé, au début il est impossible d’évaluer la situation avec certitude. Dans ce cas, on maintient le passage de la fistule ouvert à l’aide d’un séton pour que l’inflammation puisse se résorber sur une période de quelques semaines. Ce n’est que plus tard que l’opération proprement dite est réalisée. Il existe désormais au moins 10 méthodes opératoires différentes. Toutefois, aucune de ces méthodes n’est actuellement complètement satisfaisante à tous points de vue. Le taux de guérison est compris entre 20 et 90 %.

Aperçu des techniques opératoires :

Clivage d’une fistule anale (fistulotomie)

Le trajet de la fistule est mis à plat puis entièrement retiré. Il est possible de sectionner env. 20 % du sphincter sans occasionner de déficit fonctionnel. En cas de section d’une plus grande zone, le sphincter peut être refermé (reconstruit) avec des sutures. Un taux de guérison jusqu’à 90 % est obtenu après un clivage de la fistule.

Lambeau muqueux d’avancement rectal (LAR) :

Si une fistule traverse entièrement le sphincter, l’opération est plus difficile : Il est recommandé ici de retirer le trajet depuis l’extérieur jusqu’à l’endroit où le sphincter est percé. La partie du trajet à l’intérieur du muscle est curetée et le muscle suturé par-dessus. L’ouverture dans l’intestin, donc l’orifice fistuleux interne, est fermé en plus avec un lambeau d’avancement muqueux (LAR). Celui-ci fait office de couvercle qui ferme hermétiquement l’orifice interne.

Pose d’un fil (pose d’un séton) :

Le séton est un fil ou une languette élastique qui est introduit(e) dans une fistule. Il permet de créer un drainage contrôlé afin de réduire l’infection. Dans le même temps, le trajet fistuleux « durcit », il est pour ainsi dire préparé. Un séton reste souvent quelques mois dans la fistule jusqu’à ce que l’opération définitive soit planifiée.

La majeure partie des patients s’accommodant très bien de ce drainage contrôlé au bout de quelques semaines, un traitement permanent avec un séton est également une option.

Ligature inter-sphinctérienne du trajet fistuleux (LIFT) :

La LIFT fait partie des techniques opératoires actuelles les plus prometteuses. Elle consiste à mettre le trajet fistuleux en évidence dans le sphincter et à le sectionner. De plus, on retire aussi la partie externe du trajet fistuleux à hauteur du sphincter.

Les condylomes externes isolés peuvent être traités avec des pommades et des solutions. En cas d’atteinte plus importante et de localisation dans l’anus ou dans le vagin, un traitement par électrocoagulation ou laser spécial est nécessaire. Un seul traitement n’est souvent pas suffisant car les condylomes réapparaissent fréquemment. C’est la raison pour laquelle un suivi minutieux est nécessaire.

Elle ne peut être traitée que par voie chirurgicale. Au stade aigu, l’ouverture chirurgicale de l’abcès est prioritaire. Au stade chronique, le retrait prudent de l’orifice fistuleux externe est, la plupart du temps, le traitement de choix, mais un traitement au laser est également possible. Si les fistules sont très grosses, une reconstruction plastique de la peau est nécessaire.

Les symptômes d’une diverticulite sont une douleur soudaine à la section de l’intestin touchée, accompagnée de fièvre, de nausées, de vomissements et d’une modification de la défécation – de la diarrhée à la constipation.

Le diagnostic est posé au moyen d’une échographie et/ou d’un scanner de l’abdomen. Après la diminution des symptômes, il est recommandé de procéder également à une coloscopie afin d’exclure toute pathologie maligne du gros intestin.

Le traitement consiste, la plupart du temps, en une antibiothérapie, ambulatoire ou, dans les cas les plus graves, également en hospitalisation. En cas d’inflammations répétées ou d’évolution aiguë grave, il y a lieu d’envisager une résection par voie chirurgicale de la portion d’intestin touchée. La résection est réalisée, la plupart du temps, avec la technique « par le trou de la serrure » (laparoscopie).

Aujourd’hui, un anus artificiel provisoire (stomie) n’est plus que très rarement nécessaire. Mais une stomie doit toujours être la dernière option pour rétablir la santé de la personne concernée dans les situations inflammatoires graves. Nous informons toujours nos patients à propos de cette situation d’urgence.