Chirurgie viscérale

Les principaux symptômes du cancer du côlon sont des saignements, des selles glaireuses et qui deviennent irrégulières. Toute modification durable des selles (forme, fréquence, traces de sang) devrait donc être impérativement examinée.

Le diagnostic est posé à l’aide d’une coloscopie et d’un prélèvement (biopsie). Justement en ce qui concerne l’intestin, nous procédons à des examens préventifs pour pouvoir détecter à temps les stades précurseurs du cancer du côlon. En outre, des analyses de sang spéciales et une échographie ou un scanner du ventre sont nécessaires pour pouvoir mettre en évidence de possibles métastases de la tumeur principale.

Le traitement du carcinome du côlon demande toujours une ablation complète de la tumeur. A un stade très précoce, il peut consister en une résection locale. En présence de tumeurs plus grosses, il est nécessaire d’enlever une partie de l’intestin. De plus, il faut enlever toutes les voies lymphatiques de la section de côlon concernée. Selon le stade de la tumeur et des résultats des analyses (histologie), il faut discuter, après l’opération, d’une éventuelle chimiothérapie. Le protocole est discuté pour chaque patiente et chaque patient au cours d’une réunion d’experts (tumor board).

Les symptômes les plus fréquents sont des traces de sang dans les selles ou sur le papier toilette ainsi que des changements dans les habitudes fécales (fréquence et forme des selles).

Le diagnostic englobe un dépistage systématique pour qu’une voie thérapeutique individuelle puisse être élaborée pour chaque patient(e). Le stade de la tumeur peut être délimité de façon relativement précise à l’aide d’une échographie, d’une biopsie, d’une échographie et d’une IRM. Nous appelons ces examens préalables « staging » (détermination du stade du cancer)

Une proposition de traitement est ensuite élaborée au cours d’entretiens avec des experts (tumor board).

Le traitement du carcinome du rectum est très exigeant et devrait toujours être appliqué en collaboration avec les spécialistes adéquats (chirurgiens, gastro-entérologues, oncologues, radiooncologues). Nous avons à coeur de suivre nos patient(e)s de même que leurs proches au mieux et dans la durée dans cette situation difficile.

C’est soit une intervention directe soit une combinaison antérieure de radiothérapie et de chimiothérapie avec l’opération qui suit.

Lorsque c’est possible, nous planifions une opération avec la technique « par le trou de la serrure » (mini-invasive). Lorsqu’elle est réalisée correctement, cette technique est acceptée dans le cadre de la chirurgie tumorale et offre même des avantages : moins de douleurs, une reprise rapide de l’alimentation et une mobilisation plus rapide. Dans certains cas, une plus grande incision abdominale peut être nécessaire pendant l’opération. Nous parlons toujours de cette possibilité auparavant avec nos patient(e)s.

Le caractère radical de l’opération (radical = excision complète et correcte de la totalité du tissu tumoral et des voies lymphatiques) est la priorité des priorités. Selon que la suture de l’intestin destinée à la reconstruction du transit intestinal va jusqu’au sphincter, la pose provisoire d’un anus artificiel (stomie) est nécessaire.

On discute également en détail de cet aspect en amont. Après l’opération, nous discutons de nouveau de ses résultats et des résultats des analyses dans le cadre du tumor board. Le comité d’experts formule, éventuellement, une recommandation de traitement plus fort (chimiothérapie) sur la base des nouveaux résultats.

Les petits carcinomes peuvent être souvent excisés en totalité. Si le sphincter est touché lui-aussi, dans un premier temps nous n’opérons pas. Dans ces cas-là, une combinaison de radiothérapie et de chimiothérapie est, dans un premier temps, recommandée. Le cas échéant, un anus artificiel est nécessaire temporairement.

La décision d’appliquer un traitement oncologique ne devrait pas être prise par un seul médecin. C’est pourquoi, nos concepts de traitement sont toujours discutés avec différents spécialistes dans le cadre du tumor board.

Un prolapsus rectal ne peut être corrigé que par voie chirurgicale. Cette opération est réalisée soit depuis l’extérieur via l’anus, par exemple à l’aide d’une méthode spéciale appelée opération STARR (Stapled Transanal Rectum Resection). On fronce le rectum avec une agrafeuse via l’anus et on le redresse. En cas d’évaginations externes importantes, le rectum qui pend à l’extérieur hors de la cavité abdominal peut être remis à l’intérieur avec la technique « par le trou de la serrure ». Le plus souvent, on immobilise ensuite le rectum sur le coccyx avec un filet synthétique.

Nous décidons du traitement adapté à la sévérité et à la cause de l’incontinence fécale. Le but premier, dans la mesure du possible, est d’éviter une opération. Souvent, une amélioration notable de la situation de vie pour les personnes concernées peut être obtenue en modifiant l’alimentation, avec des médicaments, une kinésithérapie spéciale (rééducation du plancher pelvien, biofeedback) ou des moyens techniques.

Ce n’est que lorsque ces mesures sont épuisées et qu’une cause anatomique claire a pu être trouvée, qu’une opération sera très probablement une réussite. Dans de tels cas, nous recommandons également l’implantation d’un stimulateur sphinctérien (SNS ou pTNS) ou bien aussi des opérations plus importantes.

Les signes cliniques d’un RGO sont des spasmes chroniques, des aigreurs et des douleurs sourdes dans l’épigastre ou des douleurs aiguës derrière le sternum. Mais des symptômes moins typiques peuvent apparaître, comme une toux d’irritation chronique, des difficultés respiratoires, des troubles de la déglutition et le raclement de gorge chronique.

Pour diagnostiquer cette pathologie, nous recommandons une gastroscopie avec mesure de la pression au niveau du sphincter et, éventuellement, la mesure du flux acide dans l’oesphage (pH-métrie à long terme). A la rigueur, un scanner est également indiqué.

Dans un premier temps, il faudrait essayer de modifier ses habitudes de vie en arrêtant la cigarette, en réduisant sa consommation d’alcool et en perdant du poids. De plus, des médicaments (antiacides) peuvent réduire l’acide gastrique. En l’absence d’amélioration durable ou si le patient ne peut pas prendre de médicaments à vie, il faudrait envisager une opération.

Pour ce faire, nous procédons à une fundoplicature laparoscopique. Cette opération avec la technique « par le trou de la serrure » consiste à rabattre la partie supérieure de l’estomac telle un col ou un poignet de manche autour du sphincter et à l’y fixer durablement. Ceci permet d’augmenter la pression musculaire du sphincter puisqu’il est soutenu depuis l’extérieur maintenant.

Selon les résultats individuels, il faudra réduire en plus l’orifice diaphragmatique éventuellement élargi pour réséquer en même temps la hernie hiatale.

L’opération est pratiquée sous anesthésie générale en hospitalisation. La plupart des patient(e)s passent trois à cinq nuits à l’hôpital. Au début, il peut être impossible de manger les portions habituelles. Mais tout revient dans l’ordre au bout de quelques jours. Le reflux peut ainsi être éliminé durablement chez environ 90 % des personnes opérées.

Le grossissement bénin de la thyroïde, appelé goitre, est une pathologie largement répandue. Ce grossissement a de nombreuses causes. Dans de nombreux pays de ce monde, la population souffre, encore aujourd’hui, d’un déficit en iode, ce qui favorise énormément la croissance de la thyroïde. En Suisse, l’iodation du sel de cuisine permet de prévenir ce goitre, dû au déficit en iode (ajout de 20 à 30 mg d’iodure par kg de sel de cuisine). Si un déficit en iode survient pendant la grossesse, il peut entraîner d’importants troubles du développement chez le nouveau-né, que l’on appelait autrefois le créténisme.

Malgré le bon taux d’iodation en Suisse, le goitre est toujours fréquent par rapport au reste du monde. Ceci a permis de découvrir que le goitre n’est pas seulement dû au déficit en iode mais que des facteurs génétiques moléculaires importants jouent eux-aussi un rôle important. Ces facteurs favorisent l’apparition de nodules dans la thyroïde pouvant entraîner un grossissement visible de la thyroïde dans son ensemble. Certains nodules thyroïdiens peuvent produire plus ou moins d’hormones thyroïdiennes. Les kystes thyroïdiens sont une forme spéciale de nodules. Ce sont des poches pleines de liquide qui peuvent, elles aussi, faire grossir la thyroïde. Aujourd’hui, il est possible de traiter les kystes thyroïdiens par voie interventionnelle. Mais il vaut mieux opérer les gros kystes ou kystes multiples.

La maladie de Basedow est une inflammation de toute la thyroïde dans laquelle les protéines du corps, autrement dit les anticorps, perturbent le tissu thyroïdien et entraînent une surproduction d’hormones. Parmi les symptômes de l’hyperactivité on trouve l’agitation, les palpitations, une transpiration excessive, l’insomnie et – si elle dure longtemps également une perte de poids. La maladie de Basedow est traitée avec des médicaments mais aussi par radiothérapie avec de l’iode radioactif et la résection chirurgicale totale de la thyroïde.

Neben dem Morbus Basedow, der eine Überfunktion der Outre la maladie de Basedow qui est une hyperactivité de la thyroïde dans son ensemble, nous distinguons aussi des formes localisées qui produisent un surcroît d’hormones dans un ou plusieurs nodules. Le corps ne peut plus contrôler cette production. En cas de nodule isolé en suractivité (adénome toxique), deux voies thérapeutiques entrent aujourd’hui en ligne de compte : traitements interventionnels comme la destruction de l’adénome par ponction avec une sonde à ultrasons spéciale qui produit de la chaleur. Il est également possible de réséquer une partie de la thyroïde par voie chirurgicale. Si les nodules sont nombreux, la résection totale de la thyroïde peut être indiquée.

L’hypoactivité de la thyroïde est traitée, aujourd’hui, avec des médicaments. On utilise une hormone thyroïdienne de synthèse chimiquement identique à l’hormone produite par le corps. Les causes d’une hypoactivité sont des formes d’inflammation chronique et la formation de nodules (poches remplies de liquide). Mais il est possible de vivre tout à fait normalement avec une substitution hormonale sous forme de comprimés.

La médecine moderne a caractérisé différents carcinomes de la thyroïde ayant des spécificités différentes et différentes méthodes thérapeutiques. Le cancer de la thyroïde est à la 14ème ou 15ème place, selon Le sexe, pour la fréquence de tumeurs malignes (malignomes).

Contrairement à de nombreux autres malignomes, on peut bien traiter les carcinomes de la thyroïde et la plupart des patient(e)s atteint(e)s d’un cancer de la thyroïde peuvent être guéris aujourd’hui. Le pronostic pour le carcinome de la thyroïde (anaplasique) indifférencié, qui est heureusement rare, est nettement plus mauvais.

En cas d’hyperactivité de la parathyroïde (hyperparathyroïdie), la quantité d’hormone parathyroïdienne (PTH) produite est trop élevée et donc le taux de calcium dans le sang est lui aussi constamment trop haut. A partir d’une certaine concentration, cela entraîne des nausées et une baisse des performances mais aussi la formation de calculs rénaux et un trouble de la composition osseuse (affaiblissement de l’os et douleurs). Dans de rares cas, la maladie peut survenir fréquemment dans la famille. L’hyperactivité peut être due à un adénome entraînant un grossissement de la parathyroïde et produisant en permanence trop d’hormone (hyperparathyroïdie primaire). Aujourd’hui ces adénomes peuvent être mis en évidence avec une échographie ou au moyen de techniques de médecine nucléaire (scintigraphie au MIBI).

A l’inverse, un déficit chronique en calcium, dû p. ex. à une maladie rénale ou à un trouble intestinal, peut conduire à une production excessive d’hormone parathyroïdienne (PTH) et donc à un grossissement de toutes les parathyroïdes (hyperparathyroïdie secondaire). L’hypoactivité (hypoparathyroïdie) entraîne une baisse du taux de calcium dans le sang et apparaît plus souvent après une opération de la thyroïde avec ablation non intentionnelle ou lésion de la parathyroïde. Le principal symptôme de l’hypoactivité est des crampes musculaires car le calcium est utilisé pour que les muscles fonctionnent normalement. Pour soulager ces symptômes le plus rapidement possible, il faut administrer du calcium et en plus, dans les cas les plus graves, de la vitamine D. Le carcinome des parathyroïdes est extrêmement rare. La littérature spécialisée ne décrit, jusqu’ici, que quelques centaines de cas dans le monde.

Alors que l’hypoactivité de la parathyroïde est traitée avec du calcium (substitution) et éventuellement en administrant en plus de la vitamine D, pour l’hyperactivité un traitement chirurgical est possible. L’adénome des parathyroïdes est la principale indication d’une intervention. Le but de l’opération de la parathyroïde est de réséquer l’adénome avec le plus de ménagement possible. Dans 20 % des cas environ, il s’agit d’une hyperactivité parathyroïdienne secondaire avec une hyperactivité de toutes les parathyroïdes. Dans tous ces cas, il faut chercher toutes les parathyroïdes et les réséquer. L’accès est le même que pour l’opération de la thyroïde, à savoir une petite incision de la peau du cou ou par endoscopie. La concentration en hormone parathyroïdienne (PTH) du sang peut être mesurée en continu pendant l’opération. Le chirurgien peut contrôler en direct la réussite de son intervention, car l’hormone parathyroïdique (PTH) mesurée doit être inférieure à un certain seuil à la fin de l’opération.

La thyroïde n’étant généralement pas touchée lors de l’ablation de la parathyroïde, les risques d’une opération sont beaucoup plus faibles ; dans la grande majorité des cas, les patients se rétablissent vite de leur opération.

Le syndrome de Conn se caractérise par une sécrétion accrue d’aldostérone et entraîne une hypertension artérielle. 5 % environ de tous les patients atteints d’hypertension artérielle présentent une sécrétion accrue d’aldostérone. Selon la cause, on distingue le grossissement bilatéral de la corticosurrénale (CSR) et la formation de nodules bénins (adénome). Les carcinomes sont extrêmement rares.

Dans le syndrome de Cushing, le corps produit trop de cortisol. Ceci perturbe la régulation de la glycémie et peut déclencher un diabète, une hypertension artérielle et de l’ostéoporose. Du fait d’une nouvelle répartition, des coussinets adipeux, les personnes concernées ont un aspect caractéristique (aspect « pleine lune » du visage, obésité du tronc).

A l’origine du syndrome de Cushing il peut y avoir des médicaments. Le déclencheur le plus fréquent est le traitement longue durée à la cortisone. Mais une maladie de l’hypophyse, lors de laquelle les deux surrénales sont touchées, entre également en ligne de compte. Un adénome de la corticosurrénale est rarement responsable de la sécrétion accrue de cortisol.

Une sécrétion excessive d’hormones du stress, provoquée par des tumeurs le plus souvent bénignes de la médullosurrénale, est appelée phéochromocytome. Les symptômes consistent en une hypertension artérielle difficile à stabiliser. Dans de rares cas, la maladie est génétique et peut survenir fréquemment dans la famille. Aujourd’hui, une analyse génétique des familles touchées est possible.

Des méthodes d’imagerie médicale performantes permettent de constater, souvent par hasard, le grossissement d’une surrénale. Dans la majorité des cas, ces adénomes ne sécrètent pas d’hormones et peuvent bénéficier d’un traitement d’attente. Dans 20 % des cas environ, le dépistage mettra en évidence une hypersécrétion d’hormones (voir ci-dessus). Les carcinomes des surrénales sont responsables de seulement 5 % de tous les grossissements de celles-ci. Ils sont probables lorsque la surrénale a déjà une taille supérieure à six centimètres.

Les adénomes sécrétants des surrénales sont traités aujourd’hui, de préférence, avec des techniques mini-invasives (chirurgie « par le trou de la serrure » ou laparoscopie). Dans des mains expertes, ces techniques permettent une opération très précautionneuse avec ablation radicale de la surrénale concernée tout en conservant les organes voisins.

Un retard dans la vidange gastrique peut être dû à plusieurs facteurs. Entrent en ligne de compte, p. ex., le diabète sucré, certaines opérations mais aussi d’autres raisons confuses ne pouvant pas être détectées.

Bien que, dans un premier temps, différents médicaments et l’adaptation du régime alimentaire puissent aider, pour les cas particulièrement graves des méthodes chirurgicales pouvant améliorer la vidange gastrique ont été développées.

Le bypass gastrique de même que de nouvelles méthodes, telles que la stimulation électrique gastrique, font l’objet de débats. Cette dernière méthode fonctionne comme un pacemaker cardiaque qui est implanté sous la peau et stimule la contraction de l’estomac grâce à des signaux électriques.

Une multiplication localisée du tissu de la muqueuse gastrique est appelée polype. Contrairement au gros intestin, les polypes gastriques sont beaucoup plus rares. Cependant, ils constituent 15 à 20 % environ de toutes les nouvelles tumeurs gastriques.

Dans 20 à 40 % des cas, il faut s’attendre à une dégénérescence et à une évolution en carcinome gastrique. Si, lors de la gastroscopie, on trouve plusieurs polypes (multiples), il y a suspicion d’un syndrome de polypose.

Cette maladie rare se manifeste sous différentes formes et présente une mutation génétique pouvant être héritée. Chez les jeunes adultes, elle déclenche déjà la formation de polypes aussi bien dans l’estomac que, plus fréquemment, dans le duodénum et principalement dans le gros intestin et renferme un très grand risque de dégénérescence maligne.

Traitement

Avec une gastroscopie nous pouvons découvrir aussi bien des polypes dans l’estomac que dans le duodénum. La gastroscopie permet, dans le même temps, l’ablation de polypes pas trop gros ou du moins le prélèvement d’un échantillon de tissu. Si le tissu du polype contient un adénome, il doit être entièrement réséqué à cause du risque de formation d’un carcinome. Si c’est impossible en raison de la taille ou du nombre de polypes, une ablation partielle de l’estomac entre en ligne de compte. Celle-ci peut être réalisée dans les cas appropriés de façon mini-invasive par laparoscopie.

Le cancer de l’estomac n’est pas une maladie fréquente en Europe et en Suisse. Il survient le plus souvent après 50 ans et deux fois plus chez les hommes que chez les femmes. Différents facteurs sont considérés comme à l’origine de l’apparition du carcinome gastrique. Il existe un rapport clair avec l’inflammation de la muqueuse gastrique (gastrite), provoquée par la bactérie Helicobacter pylori. Dans ce cas, le risque de développer un carcinome gastrique est jusqu’à six fois plus grand. Mais la gastrite atrophique augmente elle-aussi le risque de cancer de l’estomac.

Parmi les autres risques de carcinome gastrique on compte l’ablation partielle de l’estomac pratiquée 15 à 20 ans auparavant, et, comme évoqué, l’adénome de la muqueuse gastrique. Les facteurs génétiques sont rares. La famille directe des patients atteints d’un carcinome gastrique présente cependant deux à trois fois plus de risques d’être malade.

Le carcinome gastrique est un carcinome agressif à propagation précoce et métastatisation dans d’autres organes. C’est pourquoi, un dépistage le plus précoce possible est capital pour le pronostic général. Du point de vue de la localisation, on distingue les carcinomes implantés dans l’estomac et ceux implantés dans la jonction gastro-œsophagienne, car le traitement est différent. De la même manière, lors de l’étude des caractéristiques tissulaires de la tumeur, on distingue le type intestinal de la classification de Lauren bien délimitable et donc d’un meilleur pronostic et les types diffus se propageant rapidement avec une métastatisation ganglionnaire.

Symptômes

Le carcinome gastrique ne provoquant, pendant longtemps, aucun ou uniquement des symptômes non caractéristiques, le diagnostic est posé, dans la moitié des cas, uniquement lorsque la tumeur est à un stade avancé. Les symptômes fréquents sont une perte de poids continue, des douleurs épigastriques, des vomissements réguliers et une aversion à la viande.

Traitement

Le traitement de choix est une ablation chirurgicale radicale. Elle consiste à réséquer la totalité de l’estomac. Dans les cas les plus favorables, une ablation partielle est également possible. Il est indispensable de respecter une distance de sécurité de plusieurs centimètres par rapport à la tumeur. Dans une résection standardisée, il faut également réséquer les ganglions régionaux.

Dans le carcinome de la jonction gastro-œsophagienne, on résèque la portion inférieure de l’oesophage et la portion supérieure de l’estomac. La reconstruction de l’oesophage est réalisée avec un segment de l’intestin grêle. Lorsque la maladie est à un stade avancé, c’est un traitement combiné qui est recommandé, avec chimiothérapie avant et après l’opération.

Si une ablation radicale de la tumeur n’est plus possible en raison de la métastatisation, il est possible de procéder à une chimiothérapie palliative, éventuellement associée à une radiothérapie. Si la propagation de la tumeur est limitée à l’estomac, les chances de survie à cinq ans sont de 80 à 90 %. Si la tumeur ne peut plus être réséquée en totalité, le pronostic est beaucoup plus mauvais.

La tumeur est d’abord limitée à l’estomac où elle ne provoque pratiquement aucun symptôme. A un stade plus avancé, les symptômes typiques d’un lymphome, tels que fièvre, sueurs nocturnes, perte de poids et le plus souvent également nausées et perte d’appétit, viennent s’y ajouter. A ce stade, les ganglions sont progressivement attaqués en dehors de l’estomac jusqu’à l’attaque d’autres organes.

Comme pour le carcinome gastrique, la gastroscopie avec biopsie permet un diagnostic exact. On détermine en même temps la présence ou absence d’une infection par la bactérie Helicobacter pylori. A un stade précoce, le traitement (éradication) de l’infection par la bactérie Helicobacter pylori peut suffire pour le type faiblement malin. Ensuite, le lymphome disparaît.

A un stade avancé, on procède soit à une radiothérapie soit à une immuno/chimiothérapie associée. Le cas échéant, celle-ci est associée à une ablation chirurgicale de parties de l’estomac (résection gastrique). Environ 90 % des patients atteints de ce type de lymphome malin peuvent être guéris aujourd’hui.

Les patients montrent des symptômes pathologiques typiques, à savoir une diarrhée persistante, des bouffées de chaleur soudaines, des bouffées vasomotrices (flushes) et des troubles de la fonction cardiaque comme la tachycardie.

Un diagnostic est difficile à poser, car de nombreuses maladies restent, dans un premier temps, indétectables pendant longtemps. Mais, aujourd’hui, il est possible de mesurer des valeurs élevées de sérotonine dans le sang ou son produit de la décomposition dans l’urine, l’acide 5-hydroxy-indole-acétique.

Pour localiser la tumeur, on utilise les méthodes d’imagerie médicale classiques comme la tomodensitométrie (CT-scan) ou l’imagerie par résonance magnétique (IRM). De plus, la scintigraphie ou un examen PET permet de détecter aussi les petites métastases avec de plus en plus de fiabilité.

Le traitement consiste à réséquer la tumeur ou les portions du système gastro-intestinal touchées et les éventuelles métastases. De plus, des médicaments spéciaux peuvent être administrés dans les cas étendus. Ceux-ci bloquent l’action de la sérotonine et inhibent également la croissance de la tumeur.

Les symptômes ne sont pas caractéristiques. Les tumeurs apparaissant dans le système gastro-intestinal, elles peuvent être mises en évidence, le plus souvent par endoscopie et biopsie. En cas de suspicion, l’important est de chercher, dans les biopsies ou les préparations opératoires, à mettre en évidence le récepteur KIT à la surface des cellules avec des méthodes de coloration spéciales adéquates.

Les tumeurs stromales gastro-intestinales devraient être réséquées, dans la mesure du possible, par voie chirurgicale. Si une ablation radicale n’est plus possible ou si des métastases se sont déjà formées, on peut aujourd’hui utiliser des médicaments qui bloquent le récepteur signal à la surface des cellules ou son action dans la cellule tumorale. Selon la situation, ces médicaments peuvent également être administrés pour empêcher la réapparition (récidive) après l’ablation de la tumeur.

Le traitement néoadjuvant est un tout nouveau concept. Celui-ci consiste d’abord en un traitement médicamenteux pour réduire la tumeur avant une éventuelle opération. L’intervention elle-même a lieu seulement 6 à 12 mois après le traitement médicamenteux.

Ses symptômes les plus fréquents sont des douleurs dans la région haute du ventre, un déficit en fer d’origine incertaine et une anémie jusqu’à des saignements gastro-intestinaux apparents. Les symptômes d’une gastrite, d’un ulcère ou d’un carcinome gastrique sont identiques. C’est pourquoi, tous les patients qui ont des douleurs à l’estomac pendant plus de quatre semaines devraient être examinés.

Le diagnostic peut être confirmé par une endoscopie qui permet de confirmer en même temps une infection par la bactérie Helicobacter pylori et d’exclure un carcinome au moyen de biopsies.

L’estomac irritable est différent des ulcères gastriques, il provoque des symptômes prolongés sans pouvoir constater d’ulcère, Les symptômes changent souvent et se renforcent en cas de stress psychique. Les causes entrant en ligne de compte sont un trouble de la vidange gastrique, un trouble de la commande nerveuse de l’estomac ainsi qu’une sensibilité accrue à la douleur de l’estomac.

Une fois qu’un ulcère a été exclu et les malades informés sur la possibilité d’avoir un estomac irritable, le premier traitement à être testé est la prise d’un antiacide pendant quatre à six semaines ainsi que l’administration de médicaments favorisant la motricité gastrique, mais aussi de produits végétaux comme les gouttes d’ibérogast. Le training autogène peut également aider en cas d’estomac irritable.

Le traitement d’un ulcère simple de l’estomac ou du duodénum consiste à abandonner ce qui l’a provoqué, à administrer un inhibiteur de la libération de l’acide gastrique (appelé inhibiteur de la pompe à protons [IPP]) et, en plus, à éliminer l’infection avec Helicobacter pylori avec des antibiotiques. Ce traitement permet de guérir 90 % environ des maladies.

Aujourd’hui, seules les complications d’un ulcère demandent une intervention chirurgicale. Ce sont des saignements aigus, des perforations ou un rétrécissement du pylore après plusieurs crises ulcéreuses. Le saignement d’un ulcère peut être mortel et nécessite une hémostase immédiate. Si la voie endoscopique est un échec, il faut fermer (coudre) la source de saignement par voie chirurgicale avec une suture. La perforation d’un ulcère est, elle-aussi, une indication absolue pour une opération d’urgence. On fait alors une biopsie de l’ulcère et une surpiqûre. Si la situation le permet, ceci se fait par laparoscopie sans inciser le ventre.

La pancréatite se caractérise par un début aigu avec de très fortes douleurs dans l’épigastre pouvant irradier en forme de ceinture dans le dos, ainsi que des nausées avec vomissements et, ce qui n’est pas rare, également de la fièvre.

En règle générale, le sentiment de malaise survient si rapidement que les patients se rendent d’eux-mêmes aux urgences d’un hôpital. Il faut alors confirmer ou exclure très vite le diagnostic d’une inflammation du pancréas.

D’une part, les analyses de sang montrent une augmentation des valeurs pancréatiques et des valeurs d’inflammation en hausse. Avec ces valeurs, on pratique le plus souvent, en complément, un scanner qui montre un gonflement oedémateux du pancréas au cours des premiers jours de la maladie.

Ce n’est qu’au bout des deux à quatre semaines suivantes que, dans les cas graves, les zones nécrosées de la région pancréatique sont visibles. L’imagerie médicale et les analyses biologiques permettent de connaître la cause de la pancréatite.

85 % environ des patients sont atteints de la forme modérée de la pancréatite aiguë. Dans ce cas, on ne traite que des symptômes, p. ex., avec l’administration d’antidouleurs, d’un substitut liquide et l’amélioration des symptômes généraux de la maladie. Pendant la première phase, un arrêt de la prise alimentaire est également prescrit pendant une période la plus courte possible.

5 % environ des patients sont atteints d’une inflammation grave du pancréas. Avec ce tableau pathologique, d’autres organes tombent rapidement malades, ce qui nécessite un traitement en soins intensifs. Outre la défaillance d’organes vitaux, l’infection des portions de pancréas détruites par des bactéries constitue une complication pouvant être mortelle. Même en l’absence de nécrose, la létalité probable de cette maladie est encore aujourd’hui d’environ 10 à 15 % malgré un traitement en soins intensifs. Ce risque peut atteindre 50 % si de grandes parties nécrosées sont infectées et des abcès apparaissent. Mais, même si cette maladie grave guérit, ce qui exige fréquemment une hospitalisation de plusieurs semaines, la défaillance fonctionnelle du pancréas qui s’est produite peut entraîner des troubles de la digestion à vie et un diabète sucré.

Des enzymes digestives en gélules sont aujourd’hui disponibles pour traiter une défaillance fonctionnelle du pancréas. Un diabète demande souvent l’administration d’insuline pour pouvoir renormaliser la glycémie sanguine. Une pancréatite oedémateuse légère n’est jamais une indication d’intervention chirurgicale. Il suffit de réséquer la vésicule biliaire si des calculs biliaires entrent en ligne de compte comme cause de la pancréatite. Toutefois, une opération d’urgence peut être indiquée pour la pancréatite sévère. L’intervention a pour but de réséquer les tissus infectés et nécrosés dans et autour du pancréas. Si des kystes infectés se sont formés, un drain piloté par un tomographe peut être mis en place.

Dans les cas plus graves, on résèque la zone nécrosée avec la technique « par le trou de la serrure » (voie laparoscopique). Dans les cas les plus graves, cette ablation est réalisée en ouvrant le ventre.

Des cavités pleines de liquide dans la région du pancréas peuvent se former au bout de quelques semaines à la suite d’une dégradation des tissus. Si ces cavités persistent pendant plus de quatre semaines, elles sont appelées pseudokystes. Si ces kystes sont douloureux, ils peuvent être drainés ou, dans les cas les plus favorables, dérivés dans l’intestin grêle par laparoscopie. Ce n’est que dans quelques cas seulement qu’il est nécessaire de sectionner une partie du pancréas pour réséquer le pseudokyste.

La pancréatite chronique se caractérise par des douleurs à l’épigastre qui surviennent pratiquement toujours au cours de la maladie, irradient souvent dans le dos, sous forme de ceinture, et dont l’origine n’est pas expliquée avec précision jusqu’à aujourd’hui. Ces douleurs ne répondant, en partie, pratiquement pas aux antidouleurs, la qualité de vie des patients touchés est très limitée en plus de la perte des fonctions du pancréas.

La maladie ne présente pas toujours le tableau complet des symptômes et n’est détectée dans certains cas que grâce aux complications ou aux conséquences avancées de la maladie.

Le diagnostic est posé après une enquête minutieuse des antécédents incluant des questions sur la consommation d’alcool et un examen corporel minutieux. Si la suspicion de pancréatite chronique se confirme, on procède le plus souvent à un scanner (CT) qui donne des informations sur les signes d’inflammation chronique (modifications de la forme, calcifications et élargissement des canaux). Selon la problématique, on pratique en plus une IRM ou une cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE), rare aujourd’hui.

Outre l’examen morphologique, il est important de mesurer les valeurs pancréatiques et inflammatoires dans le sang. De même, on étudie l’ampleur du déficit fonctionnel par rapport tant à la digestion (fonction exocrine) qu’à la régulation de la glycémie. Nous disposons aujourd’hui de tests à même de mesurer l’activité enzymatique dans les selles et d’analyser plus précisément la régulation de la glycémie et les réserves de la production d’insuline (test de tolérance au glucose, détermination de l’HbA1c, mesure du peptide C).

Die Therapie umfasst einerseits die Beseitigung der Ursache, die Verminderung der Krankheitssymptome und den Ausgleich (Substitution) des exo- und endokrinen Funktionsausfalls. Wenn immer möglich sollte auf weiteren Alkoholkonsum verzichtet und das Rauchen eingestellt werden, da auch Nikotin als Risikofaktor für eine Pankreatitis gilt.

Le traitement englobe d’une part l’élimination de la cause, la réduction des symptômes pathologiques et la compensation (substitution) de la défaillance des fonctions exocrine et endocrine. Dans la mesure du possible, il est recommandé d’arrêter la consommation d’alcool et la cigarette, car la nicotine est considérée comme un facteur de risque pour une pancréatite.

Pour les patients, ce sont le plus souvent les douleurs à l’épigastre, en partie pratiquement insupportables, ainsi que la perte de poids continue qui sont au premier plan. Deux approches de traitement sont recommandées :

• Un traitement médicamenteux en associant différents antidouleurs (p. ex.
  Panadol ou Novalgine) et des opiacés.
• La prise de plusieurs petits repas mais riches en hydrates de carbone,
  idéalement avec en plus une grande portion d’acides gras à chaîne moyenne (graisses
  TCM).

La perte de la fonction exocrine peut être compensée par une substitution enzymatique. Il est recommandé de prendre en plus une préparation polyvitaminée. Pour traiter la perte de la fonction endocrine, il faudra administrer, le cas échéant, de l’insuline pour normaliser la glycémie sanguine.

Si le canal pancréatique est rétréci ou bloqué, p. ex. par des calculs, ces rétrécissements peuvent être élargis, aujourd’hui, à l’aide d’une méthode par voie endoscopie avec un ballon. Les calculs sont soit enlevés par voie endoscopique soit pulvérisés. De plus, le canal pancréatique peut être étayé par une endoprothèse plastique. De même, des pseudokystes peuvent être drainés par voie endoscopique dans les cas appropriés. Les possibilités offertes par l’endoscopie permettent de poser plus strictement l’indication d’opération.

Si l’endoscopie ne permet pas de supprimer l’obstacle dans le canal pancréatique, l’opération par drainage est indiquée. On relie alors le canal pancréatique avec une anse de l’intestin grêle pour décharger le rétrécissement au niveau fonctionnel.

Si la pancréatite chronique entraîne un rétrécissement de l’abouchement du principal canal cholédoque, il est possible d’établir une liaison du canal cholédoque dans l’intestin grêle par voie chirurgicale afin de contourner le rétrécissement.

Il est également possible de drainer de cette manière un gros pseudokyste, en particulier lorsqu’un traitement par voie endoscopique a été un échec. Une résection partielle du pancréas n’est réalisée qu’en présence de différentes complications ou de douleurs chroniques.

Si la tête du pancréas grossit à cause de l’inflammation chronique avec rétrécissement des voies biliaires ou du canal pancréatique et d’états douloureux non maîtrisables, l’ablation de la tête du pancréas avec maintien du duodénum doit être envisagée en tant qu’indication idéale.

A l’inverse, dans la pancréatite chronique, l’ablation de la partie postérieure du pancréas ne peut être envisagée comme indication que dans de très rares cas.

De même, dans la mesure du possible, il est recommandé de ne pas réséquer entièrement le pancréas car les déficits fonctionnels limiteraient énormément la qualité de vie des patients et un risque d’hypoglycémies sévères, en partie mortelles, existe. Alors que le drainage d’un pseudokyste peut être effectué avec la technique « par le trou de la serrure » (voie laparoscopique), l’opération de la tête du pancréas est encore du domaine de la chirurgie à ciel ouvert par incision du ventre. Après une résection partielle du pancréas, il faut contrôler la digestion et la glycémie environ tous les trois mois pour pouvoir adapter la substitution enzymatique ou ajuster les besoins en insuline.

Le problème, avec la tumeur pancréatique, est l’absence de symptômes précoces. Mais, par la suite, les symptômes étant souvent non spécifiques, le cancer est plutôt découvert, la plupart du temps, par hasard. Par conséquent, plus de 50 % des patients ont déjà développé des métastases à distance lorsque le diagnostic est posé.

C’est pourquoi, il faut éclaircir les douleurs à l’épigastre qui durent pendant plus de quatre semaines. De la même façon, en cas de jaunisse (ictère), on ne devrait pas exclure un carcinome du pancréas.

L’attaque (infiltration) du canal gastrique par la tumeur peut provoquer la sténose du pylore avec des nausées renforcées, une sensation de réplétion et des vomissements fréquents. Par ailleurs, les symptômes sont pratiquement identiques à ceux d’une inflammation persistante du pancréas (pancréatite chronique).

En cas de suspicion concrète, le premier examen est aujourd’hui, la plupart du temps, un scanner (CT). Aujourd’hui, il est possible d’obtenir plus d’informations avec une imagerie par résonance magnétique (IRM) qui permet de visualiser une tumeur et de détecter également des modifications du canal cholédoque, du canal pancréatique et l’infiltration de vaisseaux.

Ces examens sont également utilisés pour exclure les métastases à distance, principalement les métastases hépatiques et les métastases pulmonaires. Si nécessaire, on peut pratiquer en plus une endoscopie, soit sous forme de CPRE (visualisation des voies biliaires et du canal pancréatique) soit d’une endoéchographie. En ce qui concerne ce dernier examen, pendant l’endoscopie on pratique une échographie spéciale à partir de l’estomac et du duodénum.

Pour les tumeurs endocrines, on peut pratiquer une TEP pour localiser les tumeurs et détecter leurs métastases.

Si la tumeur n’est pas encore à un stade trop avancé, son ablation radicale, le plus souvent sous forme de résection de la tête du pancréas, est le seul traitement avec une perspective de guérison. La tête du pancréas est alors réséquée avec le duodénum, la moitié inférieure du canal cholédoque et le ganglion voisin. Selon la situation de la tumeur, le pylore est réséqué en même temps. Dans les cas favorables, aujourd’hui on conserve toutefois la totalité de l’estomac.

A l’inverse, en ce qui concerne la pancréatite chronique, il est possible de conserver le duodénum. De même, il n’est pas nécessaire de réséquer les ganglions voisins.

Les tumeurs dans la partie la plus postérieure du pancréas sont réséquées à gauche, en même temps que la rate, afin de pouvoir réséquer de façon suffisamment radicale les ganglions situés autour.

En cas de carcinomes dans la partie médiane du pancréas (isthme et corps) ou de carcinomes qui infiltrent la totalité du pancréas, une ablation totale du pancréas peut être envisagée. Toutefois, le bénéfice doit être soupesé avec beaucoup de soin, car après une ablation supposée radicale, les récidives sous forme de tumeurs locales et de métastases à distance sont fréquentes et un déficit des fonctions exo et endocrines altère considérablement la qualité de vie.

Seulement 20 % env. des carcinomes du pancréas peuvent être réséqués de manière radicale de cette manière. Selon l’attaque des ganglions, une chimiothérapie est recommandée après l’opération.

Tumeurs avancées sans métastases à distance

Chez 30 % environ des patients il n’y a pas encore de métastases à distance. La tumeur a cependant déjà envahi d’importants organes voisins et ne peut plus être réséquée de façon radicale.

Dans ce cas, on a recours à des méthodes dites palliatives. Palliatif veut dire antalgique ou qui atténue les symptômes d’une maladie. La guérison n’est plus le but du traitement. Les mesures ont pour but de soulager les symptômes lourds et d’améliorer l’état général dans la mesure où une chimiothérapie également palliative peut être administrée. Ainsi, une obstruction du canal cholédoque peut être souvent dégagée au moyen d’une endoscopie et la pose d’un stent. Un stent est un implant médical grâce auquel un vaisseau ou un organe creux peut être traversé à nouveau. Il est également possible de traiter une sténose du pylore avec un stent et améliorer ainsi la fonction gastrique. Dans certains cas, un traitement préalable du patient avec une chimiothérapie permet de réséquer une tumeur non opérable (non réséquable).

Depuis peu, on utilise de plus en plus et avec de bons résultats des méthodes pouvant détruire des foyers du carcinome pancréatique au moyen de fortes décharges électriques ultracourtes (électroporation irréversible IRE). Cette méthode peut également être utilisée pour les tumeurs que l’on ne peut plus réséquer localement et qui n’ont pas encore formé de métastases.

Tumeurs avec métastases

50 % environ des patients auront déjà développé des métastases à distance au moment du diagnostic. Dans cette situation, on essaie avec de la chimiothérapie (le plus souvent de la gemcitabine seule ou en combinaison) de retarder la progression du carcinome et d’améliorer l’état général.

Autres formes de tumeurs

Outre l’adénocarcinome du pancréas malheureusement fréquent, nous distinguons plusieurs autres formes de tumeurs qui forment surtout des kystes, se sont formées à partir de cellules neuroendocrines ou proviennent des ilots de Langerhans et perturbent l’équilibre hormonal par une surproduction d’une hormone (insulinome, glucagonome). Le côté positif de ces formes est qu’en règle générale, elles présentent un pronostic beaucoup plus favorable que l’adénocarcinome pancréatique.

Ces types de tumeurs pancréatiques devraient, eux-aussi, être réséqués si possible par voie chirurgicale. En ce qui concerne le traitement de tumeurs neuroendocrines, des traitements combinés comprenant non seulement un acte chirurgical mais aussi des traitements de chirurgie nucléaire et médicamenteux spéciaux, se sont imposés.

Traitement de la douleur

Si de fortes douleurs apparaissent, il est possible, aujourd’hui, outre l’administration d’antidouleurs, de déconnecter de manière ciblée d’importants centres de la douleur de la cavité abdominale à l’aide d’interventions chirurgicales. Ceci apporte aux patients une atténuation durable des douleurs.

L’expérience augmente les chances de réussite

Les opérations du pancréas sont des interventions complexes. Au cours des dernières décennies, il a été possible de montrer que dans les centres recevant un grand nombre de patients, les résultats sont bien meilleurs, tant en ce qui concerne les complications d’accompagnement après l’intervention qu’en ce qui concerne la survie. C’est pourquoi cette opération est réservée à quelques centres seulement. Dans les régions de Berne et de Bienne, la Hirslanden Clinique Beau Site à Berne de même que le Inselspital ont une grande expérience dans le traitement de ces pathologies tumorales complexes.

Complications possibles

Des complications peuvent occasionnellement survenir même dans des mains expertes. Leur fréquence dépend du type d’extension de la tumeur, de la constitution du pancréas et de l’état général de la patiente/du patient. Outre les complications courantes après des opérations comme les hémorragies, les infections ou les thromboses, l’apparition d’une fistule pancréatique (fuite d’enzymes pancréatiques dans la cavité abdominale) occupe une place particulière. Bien que la plupart des cas puissent être guéris avec des médicaments ou la pose d’un drain, ils prolongent énormément la durée de l’hospitalisation. Un phénomène également très fréquent après une résection de la tête du pancréas est le trouble de la vidange de l’estomac. Il retarde la reprise de l’alimentation et peut énormément prolonger la durée de l’hospitalisation.

Après une ablation chirurgicale de la tumeur sur le pancréas, des troubles fonctionnels hormonaux qui doivent être traités en conséquence ou substitués, peuvent apparaître comme lors du traitement chirurgical de la pancréatite chronique. Malgré une ablation radicale des tumeurs, il n’y a malheureusement que 20 % environ des patients opérés qui vivent plus de cinq ans après l’opération. Toutefois, sans opération, le temps de survie est encore plus court.

La plupart du temps, on remarque une cirrhose à ses complications. Les patients se plaignent de fatigue et de symptômes liés à la maladie de base.

Quelles sont les complications et quels sont les risques ?

• Hémorragies internes
  (provenant surtout de varices dans l’oesophage, appelées varices
  oesophagiennes)
• Epanchement liquidien
  intra-abdominal (ascite)
• Jaunisse (ictère)
• Encéphalopathie hépatique
  (un auto-empoisonnement parce que le foie ne filtre plus les poisons provenant
  de l’intestin).
• Fonte musculaire
• Crampes musculaires

De nombreux patients ne meurent pas de la cirrhose elle-même mais d’une complication cirrhotique. La plupart des symptômes des patients provoqués par les complications amènent à diagnostiquer une cirrhose.

Il faut effectuer une biopsie du foie pour confirmer le diagnostic. Le tissu peut alors être examiné et la transformation des cellules hépatiques confirmée.

En premier lieu, il faut identifier la maladie hépatique de base et la traiter. Ce traitement permet souvent d’améliorer notablement la situation et les cicatrices peuvent se détacher légèrement dans le foie. Dans une étape suivante, il faut traiter les suites de la cirrhose du foie :

Hémorragies

Les hémorragies peuvent être traitées par endoscopie (oblitération ou ligature des varices), radiologie (TIPS), chirurgie ou des médicaments (bêta-bloquants).

Epanchement liquidien intra-abdominal

Contre l’épanchement liquidien intra-abdominal (ascite) nous prescrivons des médicaments diurétiques.

Troubles fonctionnels du cerveau (encéphalopathie)

L’encéphalopathie peut être traitée avec des médicaments ou une diète (pauvre en sel, en règle générale riche en protéines, petits repas fréquents). Il y a lieu d’éviter l’alcool. La seule solution de guérison est, actuellement, une transplantation du foie. Des recherches actives sont menées pour trouver des solutions permettant de guérir la cirrhose avec des médicaments.

La tumeur ne provoquant pas de symptôme, le cancer du foie est découvert tardivement. C’est la raison pour laquelle une surveillance étroite est importante chez les patients atteints de cirrhose. Le plus souvent, on fait une échographie du foie tous les six mois afin de détecter à un stade précoce d’éventuelles modifications du foie et de les traiter.

Le traitement du cancer du foie repose sur trois piliers :

• L’ablation chirurgicale
  avec résection partielle ou, chez les patients sélectionnés, une
  transplantation du foie.
• La destruction locale du
  tissu tumoral avec de la chaleur (ablation par ultrasons ou électroporation
  irréversible) ou par embolisation, autrement dit le bouchage des vaisseaux
  sanguins alimentant la tumeur ((chimio)embolisation transartérielle, également
  appelée TAE).
• Le traitement systémique
  avec des médicaments/chimiothérapies.