Abcès et fistules

Une fistule est une communication tubulaire entre un abcès et l’épiderme. Une fistule anale est due à une inflammation des glandes d’Hermann (cryptes). Elle peut conduire à une accumulation locale de pus (abcès). L’inflammation se crée alors un chemin depuis l’orifice interne de la fistule dans le canal anal vers l’extérieur jusqu’à la peau par lequel s’écoule ensuite le pus ou le liquide.

Les fistules anales peuvent également se former à la suite d’une fissure anale chronique (déchirure anale). Cela peut donner lieu à une colonisation par des bactéries et à une inflammation chronique qui pénètre lentement en profondeur et traverse le sphincter. Si l’inflammation atteint la surface de la peau, la fistule est complètement continue.

Des fistules peuvent aussi apparaître dans le cadre d’une inflammation intestinale (p. ex. maladie de Crohn). Les fistules qui apparaissent alors sont souvent complexes, elles traversent toutes les couches musculaires ou forment des passages jusqu’à la paroi abdominale ou la région glutéale.

Traitements

Les fistules ne guérissant spontanément que très rarement, une opération est presque toujours nécessaire. L’intervention consiste à exciser le canal fistulaire et le tissu environnant. La plaie chirurgicale reste volontairement ouverte et cicatrise. Le processus de guérison d’une plaie ouverte dure quatre à six semaines. Le taux de réussite pour les fistules superficielles non complexes peut atteindre 90 %.

Les fistules infectées par des bactéries ou celles qui affectent une grande partie du sphincter, sont plus complexes à traiter. Le tissu étant enflammé, au début il est impossible d’évaluer la situation avec certitude. Dans ce cas, on maintient le passage de la fistule ouvert à l’aide d’un séton pour que l’inflammation puisse se résorber sur une période de quelques semaines. Ce n’est que plus tard que l’opération proprement dite est réalisée. Il existe désormais au moins 10 méthodes opératoires différentes. Toutefois, aucune de ces méthodes n’est actuellement complètement satisfaisante à tous points de vue. Le taux de guérison est compris entre 20 et 90 %.

Aperçu des techniques opératoires :

Clivage d’une fistule anale (fistulotomie)

Le trajet de la fistule est mis à plat puis entièrement retiré. Il est possible de sectionner env. 20 % du sphincter sans occasionner de déficit fonctionnel. En cas de section d’une plus grande zone, le sphincter peut être refermé (reconstruit) avec des sutures. Un taux de guérison jusqu’à 90 % est obtenu après un clivage de la fistule.

Lambeau muqueux d’avancement rectal (LAR) :

Si une fistule traverse entièrement le sphincter, l’opération est plus difficile : Il est recommandé ici de retirer le trajet depuis l’extérieur jusqu’à l’endroit où le sphincter est percé. La partie du trajet à l’intérieur du muscle est curetée et le muscle suturé par-dessus. L’ouverture dans l’intestin, donc l’orifice fistuleux interne, est fermé en plus avec un lambeau d’avancement muqueux (LAR). Celui-ci fait office de couvercle qui ferme hermétiquement l’orifice interne.

Pose d’un fil (pose d’un séton) :

Le séton est un fil ou une languette élastique qui est introduit(e) dans une fistule. Il permet de créer un drainage contrôlé afin de réduire l’infection. Dans le même temps, le trajet fistuleux « durcit », il est pour ainsi dire préparé. Un séton reste souvent quelques mois dans la fistule jusqu’à ce que l’opération définitive soit planifiée.

La majeure partie des patients s’accommodant très bien de ce drainage contrôlé au bout de quelques semaines, un traitement permanent avec un séton est également une option.

Ligature inter-sphinctérienne du trajet fistuleux (LIFT) :

La LIFT fait partie des techniques opératoires actuelles les plus prometteuses. Elle consiste à mettre le trajet fistuleux en évidence dans le sphincter et à le sectionner. De plus, on retire aussi la partie externe du trajet fistuleux à hauteur du sphincter.